XIV Premio Aventis Academia Nacional de Medicina a la investigación médica.
Palabras clave:
Perfusión miocárdica, dolor torácico, electrocardiograma, Cardiología, Medicina de EmergenciasResumen
Trabajos Ganadores
En la sesión solemne del 4 de noviembre de 2003, se hizo la entrega de los premios, en reconocimiento a los mejores trabajos de investigación en las Áreas Clínica, de Ciencias Básicas y Experimentales, y al mejor Proyecto de Investigación en el Área Biomédica realizados por médicos colombianos.
Área Clínica:
Análisis de costo utilidad de la perfusión miocárdica en reposo y las troponinas en el tamizaje de pacientes con dolor torácico y electrocardiograma normal o no diagnóstico en urgencias
Dra. Sonia Merlano
Libros de Medicina
La elección de una adecuada estrategia diagnóstica para los pacientes con dolor torácico sin antecedentes de infarto que consultan a urgencias, es una cuestión de manejo clínico controvertido y un tema económico aún sin estudiar en nuestro medio. En los Estados Unidos cada año consultan a urgencias 5 millones de pacientes (1) por dolor torácico. El 60% de los pacientes se hospitalizan y menos del 15% de ellos, terminan con diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) (2). De acuerdo con algunos estudios, un evento coronario se diagnostica en menos del 20% de estos pacientes con un costo total de más de 10 mil millones de dólares (3).
El objetivo del médico de urgencias, con este grupo de pacientes, es identificar aquellos con supradesnivel del segmento ST para iniciar terapia trombolítica (4). Aun en sujetos con enfermedad coronaria conocida la causa del dolor precordial no siempre es de origen cardíaco. Sin embargo, el pronóstico no es benigno en todos los casos. Un estudio reportó que 25% de pacientes con dolor precordial en reposo refractario a la terapia médica fallecieron, presentaron infarto agudo de miocardio o requirieron revascularización miocárdica (5).
Puede encontrarse un electrocardiograma normal o no diagnóstico en 3 a 35% de las personas con angina o infarto agudo en curso (6;7). .Además, la gran mayoría de pacientes no tienen cambios concluyentes en el electrocardiograma(8).Se ha observado que en los departamentos de urgencias, 4 a 5% de los pacientes con infarto son dados de alta erróneamente (9;10).
Los pacientes deben ser clasificados de acuerdo al riesgo tan rápido como sea posible. Con este objetivo se han utilizado la CK-MB y sus isoenzimas que resultan positivas a partir de las seis horas (11). Más recientemente, la evidencia muestra que las troponinas tienen una sensibilidad del 100% a las doce horas. Estas cifras son mucho menores a las 8 horas (50%) y a las cuatro horas puede ser tan baja como 25% (12;12-14)
La troponina sérica T y la troponina I son altamente específicas después de las seis horas para IAM pero tienen una baja sensibilidad. Sin embargo, un estudio reciente mostró que utilizando complejos de alta afinidad puede obtenerse una sensibilidad de 82.6% y una especificidad de 86.8% a las 4 horas(15).
Por otro lado, en un modelo de regresión multivariado, solamente la perfusión miocárdica de reposo y la diabetes fueron predictores independientes de enfermedad coronaria (16) En este trabajo se estudiaron 75 pacientes con dolor precordial y electrocardiograma no diagnóstico en quienes se midieron CK-MB, troponina T, troponina I,y mioglobina en el momento del ingreso, a las 8 y las 24 horas. La confirmación de la existencia de enfermedad coronaria en pruebas diagnósticas o la identificación del infarto fue el desenlace elegido.
Todos los pacientes con infarto comprobado tuvieron estudios de perfusión miocárdica de reposo anormal. La sensibilidad global de la perfusión miocárdica fue de 73%. Las troponinas fueron poco sensibles en las tomas iniciales para detectar infarto y en todas las ventanas de tiempo para identificar pacientes sintomáticos sin infarto pero con enfermedad coronaria...
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