Amenorrea primaria

Resumen

La amenorrea o ausencia de menstruación es una causa común de consulta. La mayoría de los casos están representados por causas fisiológicas tales como embarazo y lactancia, estados prepuberales y menopausia, o por los de amenorrea secundaria en quienes la regla se ha presentado antes, pero que desaparece por un período determinado de tiempo, considerado con criterio estricto por algunos como de seis meses para mujeres con ciclos regulares o de doce para aquellas con ciclos irregulares.

La amenorrea primaria es una situación menos común y se define como la ausencia de menarquía a los 18 años, aunque este diagnóstico podría entrar a considerarse en pacientes de 16 años o más con menarquía retrasada en quienes otros signos de pubertad que suelen aparecer previamente – tales como pubarquia, telarquia y adrenarquia- no se observan. La división de amenorrea en primaria y secundaria es algo artificial, ya que algunos pacientes con trastornos que usualmente se asocian a amenorrea primaria, logran menstruar espontáneamente algunas veces.

La historia y el examen físico son muy importantes para un diagnóstico inicial, ya que en algunas ocasiones el mismo problema existe en otras hermanas o se observa un fenotipo característico como en el Síndrome de Turne:- o en el de los testículos feminizantes; la asociación de signos de hiperandrogenismo nos haría pensar en una hiperplasia suprarrenal congénita o en tumores suprarrenales u ováricos con elevada producción de andrógenos; el infantilismo sexual, en causas hipotalámicas o hipofisiarias, si además hay corta estatura sin otras alteraciones fenotípicas; un fenotipo femenino puberal normal sin genitales internos y palpables nos haría pensar en una agenesia uterina, mientras que una queja de dolor abdominal cíclico con distensión pélvica sugiere un himen imperforado que se comprueba al examen pélvico.

Los exámenes de laboratorio que deben solicitarse son las gonadotrofinas FSH y LH, el estradiol- y en ocasiones la prolactina-, además del cariotipo, o en su defecto, la cromatina sexual. Entre otras ayudas diagnósticas estarían las imagenológicas (ecografía pélvica, Rayos X de silla turca o tomografía computarizada de alta resolución en la misma región, carpograma y otros exámenes radiológicos), la laparoscopia o la laparotomia. En algunas oportunidades se han de realizar pruebas dinámicas para valorar los ejes de hipotálamo-hipófosis con las glándulas efectoras.

El estudio de estos pacientes lo hacemos en el Hospital San Ignacio de Bogotá, con un equipo multidisciplinario constituido por Endocrinólogos Generales y Ginecológicos, Genetistas, Radiólogos y Patólogos. La mayoría de los casos son referidos a la Consulta de Esterilidad y Endocrinología Ginecológica donde en total se atienden entre 250 y 300 casos al año, de los cuales un 23% corresponde a pacientes con amenorrea y aproximadamente e18% a casos de amenorrea primaria. En ocasiones los pacientes son referidos a la Consulta de Endocrinología General, pero en cualquier eventualidad, el estudio lo hacemos conjuntamente.

En cuanto a la clasificación, algunos prefieren incluir los casos de amenorrea primaria o secundaria en forma conjunta, tomando como base la presencia o ausencia de anormalidades cromosómicas; otros se basan en el fenotipo (seudohermafroditismos masculino y femenino, hipogonadismos con fenotipo femenino, hipogonadismo con virilización, amenorrea con desarrollo puberal normal, etc.). También se encuentran clasificaciones extensas que tratan de incluir todos los casos posibles. En esta presentación preferiremos hacer una división sencilla, por niveles, clasificando las amenorreas primarias en hipotálamo-hipofisiarias, gonadales, anormalidades anatómicas y las asociadas a trastornos suprarrenales o tiroideos. Otras causas podrían ser las enfermedades sistémicas debilitantes tales como diabetes, colagenosis, desnutrición, enfermedades crónicas o malignas, etc.

Como uno de los objetos de esta revisión es presentar la casuística más interesante observada en el Hospital Universitario San Ignacio, profundizaremos en las diversas causas comprendidas en esta clasificación, a medida que se vayan describiendo los diferentes pacientes y diagnósticos.

En cualquier caso, la amenorrea primaria es un trastorno poco común que resulta de errores fetales en el desarrollo gonadal, gonadoductal y genital en el 60% de los casos. La mitad de estos están constituidos por síndromes de disgenesia gonadal (típica tipo Turner, mixta y pura), un tercio por disgenesia mulleriana y un sexto, por errores en el desarrollo genital. El restante 40% de las mujeres tiene amenorrea primaria por hipogonadismo hipogonadotrófico, otras endocrinopatías, Síndrome de “ovarios resistentes” (folículos insensibles a las gonadotrofinas), ovarios esclero-quísticos, pubertad retrasada idiopática o sinequias endometriales. Es evidente que la mitad de los pacientes con amenorrea primaria presentan enfermedad ovárica primaria, fuera de otros trastornos gonadales en donde hay cariotipo XY o enfermedades tumorales1.

La aparición de la menarquia normal presupone entonces no sólola ausencia de anormalidades anatómicas sino también un eje hipotálamo-hipóI.i.siB”bvario intacto. Recordemos que en el hipotálamo se produce la gonadorrelina u hormona liberadora de gonadotrofinas, también denominada con las siglas Gn-RH (gonadotrophin releasing hormone) o LH-RH (Luteinizing hormone-releasing hormonel, aunque en realidad se produce la liberación de ambas gonadotrofinas LH y FSH; para obtener un efecto “liberador” se requiere de una secreción pulsátil, mientras que la secreción -o administración- sostenida, produciría el efecto contrario de inhibición de las gonadotrofinas, por lo que las gonadorrelinas de acción larga (como la Buserrelina) se utilizan en la terapéutica de la pubertad precoz, endometriosis, etc.

La hipófisis se encarga de la producción de gonadotrofinas FSH y LH, gracias a un “feedback” positivo por intermedio de los ascendientes niveles de estrógenos en la primera mitad del ciclo, relacionados con un foliculo ovárico que se va madurando; durante la ovulación se observa un “pico” de las gonadotrofinas, particularmente de la LH. La regulación del cuerpo lúteo, responsable de la secreción de progesterona, es menos clara, y en algunos animales, se ha visto la acción de la prolactina, que anteriormente se llamó -por su acción en ellos-, “hormona luteotrófica”. A nivel uterino, los estrógenos estimulan el endometrio para volverlo proliferativo, mientras que los progestágenos lo convierten en secretor. Obviamente se requiere de unos genitales anatómicamente intactos para la aparición de una regla normal.