REPORTE DE CASOS
Ortega-López María Claudia,1 Gutiérrez-Ariza Jenny Paola,2 Molina-Sabogal Francis Pamela3.
Médica Pediatra, Inmunóloga Alergóloga Clínica. Hospital Infantil Universitario de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Bogotá D.C, Colombia
Residente de Pediatría. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá D.C, Colombia
Residente de Medicina Familiar. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá D.C, Colombia
Recibido:
Enero 21, 2022
Aceptado:
Julio 26, 2023
Correspondencia:
DOI: 10.56050/01205498.2279
Resumen
El Síndrome Inflamatorio Multisistémico (MIS-C) es una nueva patología asociada a la infección por SARS-CoV-2 que ha logrado gran importancia clínica por su curso, morbilidad, complicaciones y mortalidad en la población pediátrica.
El presente estudio realizó el análisis de las historias clínicas y evolución de 5 niños con diagnóstico de MIS-C que previamente tuvieron contacto con pacientes con COVID-19 y en quienes se confirmó la enfermedad con prueba de proteína C reactiva (PCR) para SARS-CoV-2 en un hospital universitario de Bogotá D.C. Colombia.
Los pacientes fueron hospitalizados durante el primer semestre de 2021. Toda la información se diligenció en plantillas estandarizadas con datos demográficos, clínicos, de laboratorio, reportes de ecocardiograma y seguimiento de cada hospitalización en el piso o en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Los resultados ecocardiográficos iniciales se analizaron por el grupo de cardiología pediátrica. Luego del alta, se citaron para control clínico y seguimiento ecocardiográfico por la consulta externa.
En la actualidad, todos los pacientes están vivos y continúan en vigilancia por el grupo de pediatría.
Palabras clave: Infecciones por coronavirus; Pediatría; Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico; MIS-C asociado con Covid-19
Abstract
The Multisystem Inflammatory Syndrome (MIS-C) is a new pathology associated with SARS-CoV2 infection that has achieved great clinical importance due to its course, morbidity, complications, and mortality in the pediatric population.
The present study carried out the analysis of the medical records and evolution of 5 children diagnosed with MIS-C who previously had contact with patients with COVID-19 and in whom the disease was consolidated with a C-reactive protein (PCR) test for SARS-CoV2 in a University Hospital in Bogotá D.C. Colombia.
The patients were hospitalized during the first half of 2021. The information was filled out, in standardized templates with demographic, clinical, laboratory data, and echocardiogram reports. Each hospitalization or in the pediatric intensive care unit (PICU) was followed up. The pediatric cardiology group analyzed the initial echocardiographic results. After discharge, they were called to the Hospital for clinical control and echocardiographic follow-up by the outpatient clinic.
Currently, all patients are alive and are under surveillance by the pediatric group.
Keywords: Coronavirus Infectio; /Pediatrics/MIS-C associated with Covid-19; Multisystemic Inflammatory Syndrome in Children.
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Síndrome Inflamatorio Multisistémico (MIS-C) en niños y adolescentes con enfermedad por SARS_CoV_2 se manifiesta como cuadro clínico consistente en fiebre alta de 3 días de evolución o más, en la población pediátrica de 0 a 19 años y síntomas como erupción cutánea, conjuntivitis, hipotensión, características de disfunción miocárdica, coagulopatía y problemas gastrointestinales agudos entre otros, con marcadores inflamatorios elevados y prueba para SARS_CoV_2 positiva o contacto previo con un enfermo con COVID-19 (1).
En el informe conjunto entre la Academia Americana de Pediatría y la Asociación de Hospitales de Niños, se confirmó que para julio de 2021 en los Estados Unidos habían aproximadamente 4 millones de casos pediátricos confirmados con COVID-19 mediante una prueba molecular, basados en el diagnóstico clínico; lo que representó el 10,9 % de todos los casos de la enfermedad. El 7,2 % de estos niños requirió manejo hospitalario por manifestaciones clínicas y complicaciones caracterizadas por un estado de hiperinflamación grave, semejante a la Enfermedad de Kawasaki (EK), el Síndrome de Choque Tóxico (TSS) y/o el Síndrome de Activación de Macrófagos (MAS) (2).
Los primeros casos de Síndrome Inflamatorio Multisistémico asociados con COVID-19 en niños y adolescentes fueron reportados en abril de 2020, en el sur este de Inglaterra, posterior en Francia, Suiza y Nueva York. La mayoría de los niños estaban previamente sanos y el promedio de edad fue de 10 años. Al inicio no era claro el riesgo de desarrollar MIS-C por la etnia. Sin embargo, después se reportaron casos en niños afroamericanos y latinos.
Para enero de 2021 había 2.737 casos con MIS-C en 17 países de la región de las Américas, en su mayoría niños entre 0 y 9 años, encabezando estadísticas datos de Estados Unidos, Brasil y Chile con 1.659, 631 y 151 casos respectivamente (3).
En Colombia, para el 21 de enero de 2021 el Instituto Nacional de Salud (INS) indicó que existían en el territorio 3 casos confirmados de Síndrome Inflamatorio Multisistémico en niños secundario a COVID-19, cifra que aumentó de manera progresiva con el paso del tiempo.
Los casos clínicos que se presentan en el artículo fueron diagnosticados entre la semana epidemiológica 23 a la 26 del año 2021, momento en el que se presentaba uno de los picos más altos de contagio en Colombia, con cerca de 14.550 casos en 24 horas y con mayores porcentajes en el departamento de Cundinamarca y en Bogotá D.C.
Para este periodo, se empezaron a dilucidar los criterios diagnósticos del Síndrome Inflamatorio Multisistémico asociado a COVID-19 en niños a nivel nacional (1).
Marco conceptual
Definiciones
Se plantean las siguientes definiciones y características clínicas relevantes de enfermedades inflamatorias infantiles asociadas a SARS_CoV_2.
El mecanismo fisiopatológico de la enfermedad aún no es claro. Estudios han indicado que existe un fenómeno pos_infeccioso relacionado con el aumento de anticuerpos IgG que median la respuesta inflamatoria. Se ha detectado que el virus se replica más fácilmente en el tracto gastrointestinal de los niños, razón por la que puede presentarse con síntomas gastrointestinales más que con síntomas respiratorios. La patogénesis del MIS-C secundario a COVID-19 tiene características superpuestas con la Enfermedad de Kawasaki, lo que sugiere vasculitis y posible etiología autoinmune. Aunque tanto la EK como el MIS-C pueden tener afectación cardiaca, los mecanismos de afectación pueden diferir entre los dos síndromes (6,7). La disfunción miocárdica es una manifestación extrapulmonar importante del COVID-19 que se ha asociado con un aumento de la mortalidad en adultos. Los aneurismas de las arterias coronarias son una característica común de la EK, situación clínica que afecta aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes dentro de los 21 días posteriores al inicio de la infección por SARS_CoV_2 (8, 9).
Presentación Clínica
Los signos y síntomas más comunes en niños y adolescentes son fiebre y tos, seguidos de dolor de cabeza, de garganta, mialgias, dificultad para respirar, náuseas, dolor abdominal, vómitos y diarrea (9). Otras características clínicas renales, cutáneas, olfativas, gustativas, neurológicas y oculares se informan con poca frecuencia en las poblaciones pediátricas con COVID-19. La leucopenia, linfopenia y el aumento de marcadores inflamatorios son anomalías de laboratorio notificadas con más frecuencia en estos pacientes (10, 11).
La mayor prevalencia de MIS-C sugiere una respuesta hiperinmune retardada a la infección por SARS_CoV_2. Se desconoce la incidencia exacta del MIS-C después de una infección asintomática o levemente sintomática por SARS_CoV_2. El virus afecta a múltiples órganos simultáneamente y conduce a una alta tasa de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etáreos. El sistema cardiovascular es uno de los principales sistemas afectados. Varios mecanismos, incluida la lesión miocárdica directa, contribuyen a las manifestaciones cardíacas de los pacientes con COVID-19 (12). El virus SARS_CoV_2 se asocia con una prevalencia de lesión aguda renal (AKI) superior a la basal en niños críticamente enfermos. La prevalencia y gravedad de la AKI en el contexto de una infección viral son similares a las de los niños con sepsis. Algunos de los casos notificados comparten características con síndromes inflamatorios bien conocidos como la EK, el síndrome de activación de macrófagos/ linfohistiocitosis hemofagocítica y el síndrome de choque tóxico.
La relación temporal de MIS-C y COVID-19 sugiere una desregulación inmunitaria pos_infecciosa. Los pacientes con MIS-C, especialmente aquellos con disfunción cardíaca y/o shock, deben ser tratados preferiblemente en cuidados intensivos pediátricos (13, 14). Este síndrome es una complicación poco frecuente de COVID_19. Sin embargo, puede llegar a un desenlace fatal, razón suficiente para sospecharlo tempranamente, hacer el reconocimiento clínico pertinente, vigilancia y detección de los casos probables.
Metodología
En Colombia, según el Boletín Epidemiológico Semanal publicado por el Instituto Nacional de Salud, INS, el 3 de julio de 2021, se habían reportado 2.638.304 casos confirmados acumulados por SARS_CoV_2 y 60.222 muertes, los casos activos fueron procedentes de Bogotá en el 41 %.
Para este momento epidemiológico, describimos cinco casos con diagnóstico clínico y de laboratorio de niños con MIS-C en un hospital infantil universitario de Bogotá D.C. Colombia. Durante el curso de la enfermedad se requirió hospitalización en piso o en UCIP e intervención médica multidisciplinaria. Se revisaron las historias clínicas de ingreso y evolución, los conceptos de especialistas y del grupo de cardiología que realizó el control ecocardiográfico de cada paciente. El seguimiento ambulatorio se hizo por pediatría, cardiología y reumatología pediátrica durante un año después del egreso, con evolución de síntomas y controles ecocardiográfícos.
Los indicadores de mortalidad por COVID-19 distribuidos por edad, durante la semana epidemiológica 23 a 26 -momento en que se hospitalizan nuestros los pacientes-, se definieron por grupos de edad. en el grupo de 0 a 4 años no se reportaron fallecidos, 3 niños fallecieron en el grupo de 5 a 11 años con 15.687 casos, y 16 muertes en el grupo de 12 a 19 años con 39.942 casos reportados que correspondió al 0,1 % del total de muertes del período nacional. Las variantes circulantes reportadas en el mundo y en el territorio colombiano fueron Alfa, Beta, Gamma y Delta en el corte epidemiológico de la semana 26 (15).
Resultados
Se revisaron las historias clínicas de cinco pacientes pediátricos hospitalizados en piso y en la UCIP. Cuatro eran lactantes y un paciente adolescente temprano; la mayoría provenía de Bogotá D.C. (3/5). Todos habían tenido contacto con pacientes COVID-19 positivo y cursaron con cuadro de fiebre alta persistente y síntomas respiratorios altos; tres pacientes con síntomas gastrointestinales, diarrea y dolor abdominal.
En los paraclínicos, todos los pacientes tenían antígeno SARS_CoV_2 positivo o anticuerpos IgG SARS_CoV_2 positivo, asociados a valores de dinero D muy elevados. Todos tuvieron ecocardiograma inicial, dos presentaron dilatación aneurismática de las coronarias, dos presentaron hipertensión pulmonar y dos tuvieron derrame pericárdico. A los pacientes hospitalizados en la UCIP se les administró Inmunoglobulina Humana Intravenosa a dosis única inmunomoduladora.
Cuando se realizaron los controles ambulatorios después del egreso, dos de los pacientes tuvieron valoración por cardiología pediátrica y ecocardiograma transtorácico con disminución importante del tamaño de los aneurismas coronarios y desaparición del derrame pericárdico. Los pacientes continuaron en controles por pediatría.
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Paciente |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
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Datos Demográficos |
8 meses
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11 años
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10 meses
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2 años
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8 meses
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Características Clínica |
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noso |
dolor abdominal, hiporexia habones en piel |
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Paraclínicos |
1630 |
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2400 |
6290 |
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Paciente |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
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Ecocardiograma Transtorácico inicial |
fleja |
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+10)) |
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Inmuno Globulina IGIV |
Si |
No |
No |
Si |
Si |
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Dosis IGIV |
17 gr Dosis única |
-- |
-- |
17 gr Dosis única |
14 gr Dosis única |
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Estancia en UCIP |
Si |
No |
No |
Si |
Si |
Tabla 1. resumen de características clínicas y ayudas diagnósticas.
Posteriormente, cardiología ordena alta por evolución clínica y ecocardiográfica satisfactoria con mejoría estructural. Uno de los pacientes no regresó a control por especialista ni a control ecocardiográfico. Ningún paciente presentó fiebre, síntomas respiratorios, hospitalizaciones o infecciones en el último año.
Discusión
Esta serie de casos describe la historia de 5 pacientes pediátricos gravemente enfermos, con el fin de evaluar las características clínicas, reportes de laboratorio, signos ecocardiográficos e intervenciones en el contexto de infección por SARS_CoV_2 durante la pandemia declarada por la OMS desde marzo de 2020 (1).
Los casos clínicos fueron diagnosticados como Síndrome Inflamatorio Multisistémico asociado a Infección por SARS_CoV_2 en un periodo de pandemia con pico epidemiológico significativo para Colombia y momento en el que se identificó la entidad a nivel mundial por primera vez en la población pediátrica (3). Como indicador epidemiológico relevante se confirmó que todos los niños de esta serie de casos presentaron los síntomas clínicos semanas después de haber estado en contacto estrecho con un caso índice de COVID-19. Todos tenían resultados de anticuerpos positivos IgG para COVID-19 o antígeno SARS_CoV_2 positivo, elevación de dímero D, fibrinógeno, PCR, Ferritina y VSG. En los hallazgos ecocardiográficos se encontró que un paciente tuvo compromiso importante con dilatación aneurismática de las coronarias y dos presentaron derrame pericárdico con discreta dilatación coronaria, hallazgos descritos en otras publicaciones.
Los pacientes que cursan con Síndrome Inflamatorio Multisistémico tienen alta probabilidad de ingresar a la UCIP por cuadros asociados con linfopenia, disfunción multiorgánica, choque, trastorno cardíaco, respiratorio, renal y gastrointestinal, como se documentó en 3 de los casos presentados, quienes a su vez fueron intervenidos con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) a dosis de inmunomodulación, presentando mejoría de los síntomas y estancias más cortas (4).
El Síndrome Multisistémico Inflamatorio por COVID-19 responde bien a los protocolos de terapia intensiva implementados a partir de dosis altas de IGIV y de corticosteroides sistémicos y de medicamentos con propiedades sobre la inhibición de la interleucina 1(IL-1) y anticoagulación con aspirina. Se han publicado múltiples algoritmos de enfoque de tratamiento; a la fecha, la mayoría de los pacientes descritos en otras series son dados de alta sin complicaciones mayores con esteroides orales y aspirina, logrando suspenderlos en pocas semanas, una vez la función cardíaca fuera normalizada (16).
Las vacunas contra COVID-19 son fundamentales en la población pediátrica, han mostrado seguridad, eficacia y adecuada tolerabilidad. Se recomienda la vacunación en todos los niños desde los 6 meses de vida y adolescentes para protegerlos contra una posible infección y contribuir de manera simultánea al logro de la inmunidad colectiva (17, 18, 20).
Nuestros pacientes continúan en vigilancia clínica periódica por el grupo transdisciplinario de pediatría, su evolución clínica ha sido favorable y se ha documentado resolución de los cambios estructurales arteriales por hallazgos ecocardiográficos con respecto a las imágenes iniciales. No han desarrollado complicaciones cardiacas, renales o neurológicas después de un año de control ambulatorio.
La infección por SARS_CoV_2 en la segunda década del siglo XXI ha sido un reto para la ciencia desde la perspectiva médica clínica, epidemiológica y de salud pública; un desafío para las instituciones y sus gobernantes, para cada ser humano vulnerable, indefenso, desproveído de la suficiencia absoluta inmunológica como para pasar inadvertida su presencia y capacidad de daño. Nuestros niños en el planeta no fueron la excepción.
Con esta serie de casos hacemos un llamado a pediatras, médicos de familia, médicos generales, educadores, padres de familia para que se haga énfasis en un indicador epidemiológico significativo que puede cambiar el curso y gravedad de la enfermedad:
De acuerdo con lo establecido en la resolución 8430 de 1993 (19) el presente estudio se considera una investigación sin riesgo, se trata de la recopilación de información de historias clínicas guardando confidencialidad absoluta de los datos de identificación de los pacientes. La información ha sido verídica, no se ha inducido hacía alguna propuesta de manejo o seguimiento en especial y es manejada de tal forma que se reconozcan los derechos de autor usando la bibliografía exacta de cada artículo en el momento de la redacción del documento final.
Las principal limitación de esta serie de casos es el número de pacientes estudiados en un estudio descriptivo retrospectivo que no permite realizar asociaciones estadísticas por la ausencia de un grupo comparativo.
Las autoras no tienen ningún conflicto de interés para declarar.
No hubo ninguna fuente de apoyo financiero.
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Invima 24 Ene, 2023.