ARTÍCULO DE REFLEXIÓN
El cuidado nutricional es un derecho humano emergente
Nutritional care is an emergent human right
Diana Cárdenas, MD., PhD.1
1. Servicio
de Nutrición, Comité de ética, Instituto Gustave Roussy, Université
Paris-Saclay, 114, rue Edouard-Vaillant, Villejuif, F-94805, France.
Recibido:
Diciembre 14, 2022
Aceptado:
Febrero 23, 2023
Correspondencia: dianacardenasbraz@gmail.com
DOI: 10.56050/01205498.2247
Resumen
El
enfoque de derechos humanos aplicado al campo de la nutrición clínica
ha permitido reconocer que el acceso al cuidado nutricional es un
derecho humano. Desde la Resolución del Comité de Ministros del Consejo
de Europa sobre Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales
(ResAP) del año 2003, hasta la reciente Declaración de Viena del 2022,
el concepto de cuidado nutricional como derecho humano ha evolucionado.
El acceso al cuidado nutricional de los pacientes debe considerarse un
derecho humano intrínsecamente ligado al derecho a la alimentación y al
derecho a la salud, y no implica bajo ninguna circunstancia que exista
la obligación de alimentar a todos los pacientes en cualquier etapa de
la vida y a cualquier precio. Por el contrario, este derecho implica,
desde un punto de vista ético, que se debe tomar la mejor decisión para
el paciente y esto puede incluir, en determinadas circunstancias, la
decisión de no alimentar. El objetivo de este artículo es mostrar el
surgimiento del concepto de cuidado nutricional como derecho humano, la
definición, las implicaciones para los diferentes actores y realizar un
análisis sobe las implicaciones éticas de este derecho. Se mostrará que
el enfoque basado en derechos humanos puede contribuir globalmente a la
construcción de una perspectiva moral, política y jurídica del concepto
de cuidado nutricional, y de esta forma lograr que todos los pacientes
se beneficien de un cuidado nutricional óptimo y oportuno.
Palabras clave: Desnutrición; Derechos humanos; Ética.
Abstract
The human rights based approach applied to the field of clinical
nutrition has led to the recognition that access to nutritional care is
a human right. From the 2003 Resolution of the Committee of Ministers
of the Council of Europe on Hospital Nutrition Care and Feeding (ResAP)
to the recent Vienna Declaration of 2022, the concept of nutritional
care as a human right has evolved. Access to nutritional care for
patients should be considered as a human right intrinsically linked to
the right to food and the right to health, and does not imply under any
circumstances that there is an obligation to feed all patients at any
stage of life and at any cost. On the contrary, this right implies,
from an ethical point of view, that the best decision should be made
for the patient and this may include, in certain circumstances, the
decision not to feed. The aim of this article is to show the emergence
of the concept of nutritional care as a human right, the definition,
the implications for the different actors and an analysis of the
ethical implications of this right. We will show that the human
rights-based approach can contribute globally to the construction of a
moral, political and legal perspective of the concept of nutritional
care, and thus ensure that all patients benefit from optimal and timely
nutritional care.
Keywords: Malnutrition; Ethics; Human rights.
Introducción
El
cuidado nutricional en el contexto clínico debe entenderse como un
proceso que se lleva a cabo mediante pasos interrelacionados que
incluyen la detección, el diagnóstico, la evaluación, la terapia
nutricional y el seguimiento (1,2).
Su objetivo es evaluar, prevenir y tratar la desnutrición de forma
temprana mediante la aplicación de una estrategia de terapia nutricional
óptima. La desnutrición (incluyendo la deficiencia de micronutrientes,
el sobrepeso y la obesidad) es uno de los principales factores que
contribuyen a la carga de morbilidad y, por tanto, la prestación de un
cuidado nutricional óptimo debería ser una estrategia eficaz para
reducir su carga global. El impacto positivo del cuidado nutricional
está relacionado con su capacidad para influir en los resultados de
las enfermedades, especialmente en la población vulnerable desnutrida (3-7).
De hecho, el cuidado nutricional contribuye a reducir la morbilidad, la
mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria, así como a
reducir los reingresos. Por ello se considera rentable y puede influir
en la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud (6,8).
La
eficacia del cuidado nutricional ha sido ampliamente documentada; sin
embargo, los altos niveles de desnutrición relacionada con la
enfermedad han persistido en todos los entornos de atención en salud
durante las últimas cinco décadas, a pesar de los marcados avances en
las ciencias médicas durante ese mismo periodo (9,10).
Además, las políticas públicas y la legislación para abordar este tema
son escasas y nunca se ha evaluado el enfoque de los derechos humanos (11).
En particular, los Objetivos de Desarrollo Sostenible y la década de
acción en nutrición no incluyen este tipo de desnutrición.
Es bien sabido que existe un vínculo inextricable entre los derechos humanos y la salud. Según el Dr. Jonathan Mann, «la
salud y los derechos humanos son enfoques complementarios para definir y
promover el bienestar humano. El objetivo de vincular la salud y los
derechos humanos es contribuir al avance del bienestar humano más allá
de lo que podría lograrse mediante un enfoque aislado basado en la
salud o los derechos humanos» (12).
A pesar de la evidente relación, el enfoque basado en derechos humanos
es una estrategia recién incluida en el campo de la nutrición clínica (13).
Este
artículo describe el surgimiento del concepto de cuidado nutricional
como derecho humano, presenta la definición, las implicaciones para los
diferentes actores y se realiza un análisis sobe las implicaciones
éticas de este derecho. El objetivo es mostrar que el enfoque basado en
derechos humanos puede contribuir globalmente a la construcción de
una perspectiva moral, política y jurídica del concepto de cuidado
nutricional, y de esta forma lograr que todos los pacientes se
beneficien de un cuidado nutricional optimo y oportuno.
Surgimiento del concepto de cuidado nutricional como derecho humano
Desde
2003, el enfoque basado en los derechos humanos se ha introducido en
el ámbito de la nutrición clínica a través de tres documentos
internacionales. En primer lugar, la Resolución del Comité de Ministros
del Consejo de Europa sobre Sobre Alimentación y Atención Nutricional en
Hospitales (ResAP) (2003) 3, adoptada el 12 de noviembre de 2003, que
reconoce que el acceso a una variedad de alimentos seguros y
saludables es un derecho humano fundamental (14). En el marco de esta resolución, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)
ha puesto en marcha proyectos que hoy en día son referencia a nivel
mundial, como el estudio nutrition Day y el curso de educación continua
Long Life Learning (LLL) de la ESPEN.
En
segundo lugar, la Declaración Internacional de la Federación
latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo
(FELANPE) sobre el Derecho a la Nutrición en los Hospitales, avalada y
firmada por las sociedades latinoamericanas, que tuvo como testigos a
la ESPEN y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), y fue firmada en Cancún, México, en 2008 (15). La Declaración de Cancún reivindica “El
derecho humano de los pacientes a recibir una terapia nutricional
oportuna y óptima en cualquier lugar donde se encuentren por personal
cualificado”. Finalmente, la
Declaración Internacional sobre el Derecho al Cuidado Nutricional y la
Lucha contra la Malnutrición, firmada en Cartagena, Colombia, en 2019.
Esta tuvo como objetivo dar una nueva mirada a la Declaración firmada
una década antes, fue refrendada por las sociedades de FELANPE y tuvo
como testigos a la ESPEN, la ASPEN, la Sociedad Latinoamericana de
Nutrición (SLAN) y otras sociedades (16);
además, aboga por primera vez por el reconocimiento del derecho al
cuidado nutricional como un derecho humano emergente, inseparable del
derecho a la salud y del derecho a la alimentación. A través de trece
principios, la Declaración de Cartagena pretende que se reconozca el
derecho al cuidado nutricional como un derecho de todas las personas.
En
el marco del principio #13 de la Declaración de Cartagena, en el que se
hace un llamado a la acción internacional, decidimos crear un grupo
internacional de trabajo para unir esfuerzos y dar una dimensión
global a las acciones. El grupo se conformó con representantes de las
sociedades ASPEN, ESPEN, FELANPE, y la Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA), la West African Society for Parenteral and Enteral Nutrition (WASPEN) y South African Society for Parenteral and Enteral Nutrition (SASPEN)
y expertos en otros campos, como la historia y el derecho. El grupo de
trabajo internacional tiene como objetivo, explorar cómo el enfoque
basado en los derechos humanos puede contribuir a los retos que enfrenta
la práctica de la nutrición clínica en unos sistemas sanitarios
cada vez más exigentes (17,18).
Es así como al interior de este grupo se propone un nuevo documento
con cinco principios fundamentales para unir los esfuerzos a nivel
global y lograr posicionar el tema de la desnutrición asociada con la
enfermedad y la falta de acceso al cuidado nutricional de los
pacientes en la agenda internacional de nutrición y salud. Las
sociedades internacionales de nutrición clínica junto con la Federación
Europea de Asociaciones de Dietistas (EFAD), el Foro Europeo de
Pacientes (EPF) y más de 70 asociaciones científicas de todo el mundo,
entre las que se encontraba la Asociación Colombiana de Nutrición
Clínica y Metabolismo (ACNC), firmaron en la ciudad de Viena, Austria,
en el marco del 44º Congreso de la ESPEN sobre Nutrición Clínica y
Metabolismo, la nueva Declaración sobre el derecho humano al cuidado
nutricional (Figura 1).
En la ceremonia se incluyeron mensajes y discursos del presidente de la
ESPEN, Rocco Barazzoni; la presidenta de FELANPE, Any Ferreira; el
presidente de ASPEN, Ryan Hurt; y el presidente de PENSA, Soranit Sil
tharm. La importancia del cuidado nutricional fue subrayada por el
representante de los pacientes, Marek Lichota; además, recalcaron la
relevancia de la iniciativa: Stefan Schreck, de la Comisión Europea, y
Kremlin Wickramasinghe, de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en Europa.
La
Declaración es un llamamiento para que los responsables políticos, las
asociaciones médicas y las organizaciones de la sociedad civil actúen
urgentemente contra la desnutrición asociada con la enfermedad.
Además, establece una visión y cinco principios compartidos para la
aplicación de este derecho a todas las personas que necesitan cuidado
nutricional (tamizaje, diagnóstico del estado nutricional, terapia
médico-nutricional y monitorización) (Figura 1).
Este documento, no vinculante legalmente, implica un compromiso moral
para que las partes tomen medidas y acciones concretas en la promoción
del acceso al cuidado nutricional. La firma de la Declaración en la
ciudad de Viena se constituye en un logro histórico para trabajar
conjuntamente
por un mismo fin. Para entender la importancia de esta acción global,
es necesario tener en cuenta los aspectos históricos y los momentos
clave que favorecieron la evolución y la concretización del concepto
de cuidado nutricional como derecho humano (Figura 2).
Figura 1. Objetivos y principios de la Declaración de Viena por la ESPEN: https://www.espen.org/espen/vienna-declaration-nutritional-care-is-a-human-right DRE: desnutrición asociada con la enfermedad.
Definición del derecho al cuidado nutricional
En
el ámbito de la salud pública y en el contexto político, se considera
que el beneficiario o titular del derecho a la alimentación es una
persona con un papel activo, a quien el Estado debe proporcionar un
entorno propicio para permitirle “alimentarse a sí mismo”. En el
contexto clínico, ¿se debe garantizar el derecho de las personas a
“alimentarse a sí mismas” o a ser “alimentadas”? La persona enferma, en
este contexto, tiene una mayor probabilidad de presentar una alteración
del estado de nutrición por el simple hecho de estar enfermo. No se
trata de un estado que depende únicamente de la falta de alimentos, sino
también del impacto de la inflamación y las alteraciones metabólicas.
Por lo tanto, toda persona enferma en contacto con una institución de
salud debería poder recibir cuidado nutricional. Para que el paciente
se beneficie del cuidado nutricional es indispensable tener a su
disposición profesionales expertos en nutrición clínica que aseguren
un completo y adecuado proceso.El enfoque de los derechos humanos tiene
un considerable valor retórico y puede ayudar a movilizar la fuerza de
la opinión pública para lograr un cambio. Es esencial tener claridad y
precisión sobre la naturaleza real de los derechos humanos y el papel
que pueden desempeñar. Es importante preservar su poder normativo y
posibilitar unas directrices políticas eficaces. En este sentido, el
cuidado nutricional como derecho humano debe estar bien definido. Según
diferentes autores, un derecho humano emergente puede definirse en
función de su fundamento, sus titulares y su contenido o alcance (19).
La
dignidad es el candidato universalmente respaldado para el valor
central de los derechos humanos. La terapia nutricional permite respetar
la dignidad humana (es decir, el derecho de la persona a ser tratada
éticamente y a ser valorada y respetada por sí misma) (20),
lo que se consigue cuando la autonomía individual, las creencias
religiosas y los entornos socioculturales se consideran fundamentales
al momento de administrar la terapia nutricional. Al atender a los
pacientes que necesitan cuidados nutricionales (es decir, los pacientes
desnutridos), deben tenerse en cuenta todos estos factores, por lo que
el respeto a la dignidad humana es la base del derecho al cuidado
nutricional (Figura 3).
Figura 2. Surgimiento del concepto de cuidado nutricional como derecho humano. Línea cronológica.
El
segundo aspecto relativo a la definición del derecho al cuidado
nutricional es la imposición de los derechos humanos a los titulares de
obligaciones. Esto significa que los derechos humanos deben ser
respetados por todas las diferentes partes interesadas, no sólo por
los Estados, que deberían ser capaces de cumplirlos. Más allá de los
responsables políticos y otras partes interesadas, los científicos y los
profesionales de la salud también deben preocuparse por hacer
respetar este derecho. El principal cuestionamiento es la capacidad de
los sistemas sanitarios para proporcionar un cuidado nutricional
óptimo.
Por
último, el contenido o alcance de los derechos humanos se refiere a los
intereses que los definen y fundamentan (por ejemplo, la salud, la
autonomía y el conocimiento) y a los deberes generados por estos
intereses subyacentes. Así, el cuidado nutricional forma parte del
enfoque holístico del paciente, y abarca un proceso que comienza con la
identificación del riesgo nutricional, la evaluación y el diagnóstico, y
que tiene como objetivo prevenir y tratar la desnutrición asociada
con la enfermedad mediante el suministro temprano de terapia
nutricional, que va desde la alimentación normal hasta la terapia
nutricional médica basada en la evidencia (nutrición enteral o
parenteral). Esta última se considera una intervención que requiere una
indicación médica para alcanzar un objetivo de tratamiento, que a su
vez necesita el consentimiento informado del paciente. En resumen, el
cuidado nutricional abarca el deber de alimentar a los pacientes
enfermos por medios naturales o artificiales con el fin de prevenir la
desnutrición y contribuir a mejorar la salud y mejorar los resultados.
En consecuencia, el contenido de una propuesta de derecho humano al
cuidado nutricional debe concebirse en estrecha relación con otros
derechos humanos. Desde nuestra perspectiva, es posible enmarcar este deber en el ámbito de dos derechos bien
reconocidos: el derecho a la alimentación y el derecho a la salud.
Entonces, ¿qué significa decir que la atención nutricional es un
derecho humano?
Figura 3. El
cuidado nutricional se encuentra en la intersección del derecho a la
alimentación y el derecho a la salud, por lo que crea oportunidades para
la aplicación de legislaciones, políticas y programas basados en los
derechos para su realización. Adaptado con permiso de (18).
Los
Estados y los titulares de deberes, desde un punto de vista jurídico y
político, están sujetos a ciertas obligaciones. Las personas pueden
reclamar legítimamente el cumplimiento efectivo de estas obligaciones.
En consecuencia, los titulares de obligaciones están obligados a
«respetar, proteger y cumplir» el derecho a beneficiarse de todo el
proceso de atención nutricional. El paciente tiene derecho a que se le
realice un cribado de riesgo nutricional y se le diagnostique
desnutrición, y a recibir una dieta hospitalaria regular o una dieta
terapéutica (es decir, modificación de los alimentos y suplementos) o
una terapia nutricional médica basada en la evidencia que incluya la
terapia nutricional enteral o parenteral bajo el cuidado de un equipo
interdisciplinario experto, y el gobierno tiene el deber de garantizar
dichos derechos.
Implicaciones éticas del derecho al cuidado nutricional
Los
derechos humanos y la ética de la atención en salud están estrechamente
vinculados, ya que se apoyan y complementan cuando se aplican conjuntamente (21).
Las normas de derechos humanos están pensadas para guiar las acciones
de los gobiernos, mientras que la ética en la atención sanitaria es
mucho más amplia y «abarca la preocupación por las acciones específicas,
las inspiraciones y las relaciones de los profesionales de la salud,
los investigadores y las organizaciones» (21).
Los conceptos de derechos humanos, según E. Hirsch, «caracterizan e
iluminan las cuestiones de una exigencia ética en los campos de la
atención y la investigación» (12).
Así, en el contexto de los cuidados nutricionales, el respeto de los
derechos humanos y la dignidad no son valores abstractos, sino que
adquieren una dimensión práctica «que definen un orden social y nos
sitúan en obligaciones mutuas» (12).
Los
derechos humanos y la ética proporcionan una guía única y valiosa para
las acciones de las sociedades de nutrición clínica y otras
organizaciones internacionales. Las normas de derechos humanos y los
valores y principios éticos pueden contribuir a avanzar en la lucha
contra la desnutrición en el contexto clínico. Reconocer el cuidado
nutricional como un derecho humano establece un compromiso con una
responsabilidad ética muy importante que debe basarse en el respeto de
los cuatro principios éticos (autonomía, beneficencia, no maleficencia y
justicia) (22), así como otros principios como la vulnerabilidad, la igualdad, la justicia y la equidad (23).
La
ética se ocupa de los principios que nos permiten tomar decisiones
sobre lo que está bien y lo que está mal. Los profesionales de la salud
tienen el deber ético de garantizar un cuidado nutricional óptimo y
oportuno dentro de los límites de los recursos que se les proporcionan (24).
Esta obligación debe ejercerse con el debido respeto a una serie de
valores éticos fundamentales. Así, la ética y los derechos humanos son
valores que guían a los profesionales de la nutrición clínica. Juntos
garantizan un enfoque centrado en el paciente, en el que las necesidades
y los derechos de los pacientes son lo más importante. Los
profesionales de la salud deben ser competentes en la ética médica que
rige su práctica y comprender el vínculo entre la nutrición clínica y
los derechos humanos de sus pacientes. A la hora de analizar el impacto
de un enfoque ético en la práctica de la nutrición clínica hay que
destacar que la nutrición como tema ético es capaz de presentarse como
una forma legítima de cuidado en la práctica médica, ya que la vida sin
alimentos no es posible. La alimentación de los pacientes se convierte
en una forma de tratamiento, lo que plantea nuevas cuestiones éticas
cuando se aplica a situaciones concretas.
Este
derecho no implica que exista la obligación de alimentar a todos los
pacientes en cualquier etapa de la vida y a cualquier precio. Por el
contrario, este derecho implica, desde un punto de vista ético, que se
debe tomar la mejor decisión para el paciente y esto puede incluir, en
determinadas circunstancias, la decisión de no alimentar.
Conclusión
El
cuidado nutricional debe considerarse un derecho humano
intrínsecamente ligado al derecho a la alimentación y al derecho a la
salud. El enfoque de derechos humanos en la nutrición clínica podría
contribuir globalmente a la construcción de una perspectiva moral,
política y jurídica del concepto de cuidado nutricional. La Declaración
de Viena es un esfuerzo global para defender este derecho.
Financiación
Ninguna.
Conflictos de interés
Ninguno.
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