ARTÍCULO DE REVISIÓN
Carolina Mendez Martinez,1 Juan Carlos Ayala Acosta.2
1. Nutricionista Dietista, Magister en Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana
2. Médico General, especialista en Cirugía General con Doctorado en Ciencias Biológicas. Clínica del Country SAS
Recibido:
Diciembre 14, 2022
Aceptado:
Febrero 07, 2023
Correspondencia:
DOI: 10.56050/01205498.2238
Resumen
Palabras clave: Nutrición parenteral; Malnutrición; Hospitalización domiciliaria; Soporte nutricional.
Abstract
Keywords: Parenteral nutrition; Malnutrition; Home care; Nutrition support.
Actualmente la atención en salud gira entorno a las tendencias globales, que resaltan el constante incremento de la población de adultos mayores de 65 años, quienes presentan una mayor carga de morbilidad crónica que inducen un costo elevado de atención en los cuidados de salud (1).
Esta situación impulsó la necesidad de crear modelos de atención y cuidado eficientes y eficaces que conservaran la excelencia de los procesos de atención intrahospitalaria con un menor costo, más costo-efectivos, permitiendo mantener una oferta alta de disponibilidad de atención intrahospitalaria, la cual se pretende reservar para pacientes agudos, crónicos agudizados, críticos y/o descompensados, logrando así optimizar los diferentes manejos, que al ser oportunos, adecuados y especialmente disponibles, impactarían de forma positiva las cifras de morbimortalidad hospitalaria, permitiendo alcanzar cifras, no presentes actualmente, de alta recuperación integral, menor incapacidad crónica y no menos importante, mejorando la calidad de vida (2).
Bajo esta perspectiva surge el prototipo de hospitalización en casa, que conserva el cuidado y atención del paciente, manteniendo el mismo modelo de manejo multidisciplinario y de control periódico, con un diferencial de gran impacto, un ambiente propio de su entorno social y familiar, donde la familia o algún miembro específico es empoderado como su guardián, facilitando el seguimiento y las intervenciones terapéuticas, que en manejo intrahospitalario, en ausencia de compañía permanente, son más dificultosas. La hospitalización en casa logra una utilización más eficiente de los recursos, con un alto sentido de humanización (3) .
Este modelo actualmente se denomina hospitalización domiciliaria y su comienzo se remonta al siglo XX, en 1947, en la cuidad de New York (EEUU). Su objetivo inicial se enfocó en pacientes crónicos, pacientes quirúrgicos de alta temprana, progresando de forma continua a nivel mundial, teniendo hoy día diversas poblaciones de pacientes agudos estables, crónicos y oncológicos.
En Colombia, la hospitalización domiciliaria hoy se consolida cada vez más como una opción costo-efectiva de manejo de pacientes crónicos, con más de diez empresas instauradas en el manejo de una importante población de pacientes, todas agremiadas y representadas por la Asociación Colombiana de Instituciones de Atención Domiciliaria (ACISD) (4).
La combinación de manejo hospitalario y domiciliario ha trasladado al ambiente de hospitalización domiciliaria, condiciones graves, relevantes y responsables de desenlaces negativos como la malnutrición.
La malnutrición hospitalaria constituye un problema de salud hospitalaria, cuya incidencia supera el 30 % a nivel mundial y en Latinoamérica (5), y las estrategias para detectarla y combatirla son motivo de continuo desarrollo científico y clínico.
Las
herramientas de tamizaje nutricional son múltiples, están en continua
validación y cada vez se posicionan como herramientas de implementación
obligatoria en pacientes que ingresan a la hospitalización, con el
objetivo de detectar aquellos en riesgo e intervenirlos (6).
La intervención nutricional de estos pacientes inicia desde la
concientización de la importancia de la dieta hospitalaria y, según la
condición del paciente, se aplica la pirámide de intervención
nutricional. Figura 1.
En hospitalización se acuña el término terapia nutricional especializada o soporte nutricional, el cual hace referencia a las intervenciones no relacionadas con la vía oral del paciente, específicamente a las intervenciones nutricionales enterales por accesos temporales (sonda naso u oro enterales) o definitivas (gastrostomía o yeyunostomías) o la intervención nutricional por vía parenteral (periférica o total) (7), Figura 2.
La terapia nutricional especializada se ha posicionado como una terapia efectiva. Su implementación temprana, oportuna y adecuada logra disminuir de forma significativa las tasas de morbimortalidad en los pacientes malnutridos (8), motivo por el cual se considera una de las tres intervenciones claves que mejoran la tasa de sobrevida intrahospitalaria.
Junto con el desarrollo de los modelos de hospitalización domiciliaria se implementó la terapia nutricional especializada domiciliaria, hacia mediados de los años sesenta (9); primero se identificó la tasa de malnutrición en esta población de pacientes (10) mediante herramientas de aplicación en casa (6) y, posteriormente, con el desarrollo de guías y protocolos para la implementación de la terapia nutricional, se logró que hoy sea una intervención eficaz en domicilio, con el beneficio adicional de minimizar hasta en un 50 % los costos de implementación (11).
Figura 1. La pirámide nutricional tiene como base la vía oral con las diferentes dietas hospitalarias, que se eligen sobre la condición del paciente y capacidad deglutoria, mediante la valoración de ingesta calórica se determina avanzar en la intervención hasta llegar a la punta donde se encuentra la nutrición parenteral.o
Figura 2. Terapia nutricional especializada, las intervenciones dentro del marco azul son las consideradas como especializadas.
Las dos modalidades de intervención -enteral y parenteral- se ofrecen en hospitalización domiciliaria (12) con prácticamente las mismas indicaciones, lineamientos de implementación y potenciales complicaciones de la terapia intrahospitalaria.
Como regla general, la hospitalización domiciliaria cuenta con criterios fuertes de ingreso, generados por un grupo multidisciplinario de manejo, que determina dar continuidad del manejo en domicilio, intentando minimizar al máximo el deterioro nutricional del paciente en casa y las tasas de complicaciones infecciosas y metabólicas, y por ende, la tasa de rehospitalización, lo que se considera un factor de calidad en atención domiciliaria (13).
Para la terapia parenteral, existen específicamente guías de manejo propuestas por las principales asociaciones de terapia nutricional especializadas a nivel mundial (14). Se describe una prevalencia de 2 a 40 por millón a nivel mundial (15) de terapia parenteral domiciliaria, cuyos inicios se remontan a la década de los ochenta, inicialmente en Europa, desarrollándose posteriormente en Norteamérica. La transición de hospitalización a domicilio fue un reto por la adherencia de los pacientes a la nutrición y por las dificultades propias del domicilio, en cuanto la adquisición de las fórmulas y su aplicación (9).
Actualmente la implementación es expedita, con una baja tasa de errores y mínimas tasas de complicaciones (16). En Colombia, existen ya modelos de terapia nutricional parenteral domiciliaria, datos y cifras a la fecha no publicados, razón por la cual se necesita enmarcar dentro de sociedades científicas lineamientos y guías de manejo, proyecto en curso por la ACISD.
La nutrición parenteral domiciliaria (NPD) ha estado disponible desde la década de 1960. Está indicada cuando la nutrición oral-enteral es temporal o permanentemente imposible, o la absorción de nutrientes es insuficiente para mantener la nutrición o la hidratación, definido como falla intestinal (12).
Los avances tecnológicos durante el siglo XX han permitido que la entrega a domicilio de esta terapia revolucione el campo de la nutrición clínica. El uso parece estar aumentando a escala mundial, favorecido por la aparición de guías de práctica clínica y recomendaciones para la conducción exitosa de esta modalidad terapéutica, en particular los dedicados a aquellos aspectos relacionados con la correcta indicación (selección adecuada del paciente y su entorno familiar); la conformación de equipos multidisciplinarios e instituciones especializadas para su manejo. Por tal razón, es importante que los proveedores de atención domiciliaria se concienticen de lo que implica brindar un apoyo seguro, eficaz y rentable al paciente en casa (17).
La efectividad de la NPD ha sido demostrada ampliamente en Norteamérica; un análisis reciente del año 2013 sugiere aproximadamente 25.011 pacientes usuarios de NPD (18).
La Unión Europea reporta una experiencia con 934 pacientes, de los cuales el 54 % había recibido NPD durante más de 2 años (19) y otros datos de España con 283 pacientes según el informe del Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria del 2019 (20). Finalmente, en América Latina, la experiencia de Argentina, que puso en práctica esta modalidad de tratamiento a partir de 1980 y de acuerdo con sus últimas estadísticas publicadas, cuentan con 30 pacientes que tienen falla intestinal y están con NPD (17).
En los últimos años la NPD ha evolucionado y se ha perfeccionado; se han constituido nuevas modalidades de prestación de este servicio, muchas veces por parte de empresas ubicadas fuera del predio hospitalario y que practican la modalidad de participación de terceros como intermediación dentro de un modelo de costo-efectividad, ya que tradicionalmente los pacientes tenían como única opción desplazarse a los hospitales para recoger las fórmulas de Nutrición Parenteral (NP) en las farmacias hospitalarias. Para mejorar esta situación se crearon instituciones que se encargan de elaborar y enviar la fórmula al propio domicilio del paciente (21).
La NPD consiste en la administración de nutrientes a través de un acceso venoso de larga duración. De esta forma se logra incrementar la sobrevida a largo plazo de los pacientes con falla intestinal que necesitan nutrirse por vía parenteral, reduciendo a la vez la estancia hospitalaria y, por tanto, los costos y las complicaciones asociadas, al tiempo que aumenta la calidad de vida del enfermo (22).
La falla intestinal crónica (FIC) proviene de diferentes etiologías en las que el intestino no puede o no debe recibir los nutrientes necesarios, haciendo imprescindible la instauración de la NPD para mantener un adecuado estado de nutrición e hidratación. Entre los motivos más frecuentes se encuentran la pérdida de superficie de absorción, las alteraciones de la motilidad intestinal, la obstrucción intestinal y los síndromes malabsortivos graves (17).
En general, las patologías más habituales con indicación de NPD son benignas, pero en los últimos años ha ido creciendo el número de indicaciones en situaciones de tratamiento paliativo por obstrucción intestinal secundaria a neoplasia de la cavidad abdominal (12).
Es importante tener en cuenta que se deben considerar otros factores, incluidos la cobertura de seguro, la disponibilidad de toma de laboratorios, apoyo de enfermería, un entorno familiar aceptable, con apoyo social satisfactorio, para garantizar una administración segura y libre de complicaciones.
La adecuada selección de pacientes es importante para un resultado exitoso. La evaluación del paciente comienza con una evaluación nutricional integral, la determinación del riesgo y la indicación para NPD, según el escenario pertinente (Tabla 1) (22).
Programa de NPD / requisito de atención al paciente |
Escenario de FIC benigna |
Escenario FIC maligna |
Sin escenario de FIC |
Objetivo (Adicional a evitar la muerte por desnutrición) | Rehabilitación social, laboral y familiar; mejor calidad de vida; rehabilitación intestinal | Tratamiento de FIC por terapia oncológica en curso o por obstrucción gastrointestinal Cuidados paliativos | Alternativa a otras modalidades potencialmente efectivas de soporte nutricional (ej. enteral) rechazadas por el paciente |
Duración esperada | Temporal o permanente (de por vida) | Temporal en su mayoría: Corta <6 meses Larga: >6 meses | Temporal o permanente |
Requerimientos de suplementación intravenosa | Suplementario o total; a menudo se requiere un alto volumen de líquido y contenido de electrolitos | FIC: en su mayoría suplementario, pero puede ser total; volumen normal, (en obstrucción gastrointestinal muchos pueden requerir un volumen alto) Paliativo: en su mayoría total; volumen normal/ bajo | Mayormente suplementario con volumen normal |
Tipo de mezcla de NP más frecuentemente requerido | NP individualizada, que requiere refrigeración | NP LPU (premezclas) | NP LPU (premezclas) |
Movilidad del paciente y dependencia del cuidador | En su mayoría independiente y ambulatorio (dependiendo de la edad y comorbilidad). Viajar por trabajo y vacaciones a menudo requerido | FIC: ambulatorio o confinado en casa, en su mayoría dependiente Paliativo: confinado en casa, de la cama a la silla, dependiente | Ambulatorio o confinado en casa (trastornos neurológicos), a veces dependiente |
Requerimiento de asistencia de una enfermera de atención domiciliaria | Dependiendo de la edad y la comorbilidad | Frecuente | Algunas veces |
Tabla 1. Objetivos del programa NPD, suplementación intravenosa y requisitos de atención del paciente, categorizados según los escenarios clínicos basados en la condición clínica subyacente (Modificado de Pironi L y cols. (22)).
FIC, falla intestinal crónica; NPD, nutrición parenteral domiciliaria; NP LPU, nutrición parenteral lista para usar.
La Falla Intestinal Cronica (FIC) puede deberse a una enfermedad benigna o maligna y puede ser reversible o irreversible (23). Dentro de las enfermedades subyacentes y más prevalentes de nuestra población encontramos la falla intestinal tipo II y tipo III. En su gran mayoría los casos corresponden a síndrome de intestino corto y en menor proporción a fístulas entero-cutáneas y obstrucción mecánica intestinal.
El objetivo de la NPD es mejorar la calidad de vida del paciente oncológico. Esto repercute positivamente en ello, y en muchas ocasiones, le permite reincorporarse a un ritmo de vida razonablemente normal.
En el caso de FIC maligna, se prescribe NPD para prevenir una muerte más temprana por desnutrición. Es importante determinar la expectativa de vida relacionada con la patología oncológica, la cual debe ser entre uno y tres meses, incluso en aquellos que no estén en tratamiento oncológico activo y dependiendo de la funcionalidad del paciente (22).
Se debe tener en cuenta que el paciente:
◆ Conozca su pronóstico vital.
◆ Tenga un grado bajo de discapacidad para poder disfrutar en cierta medida de su estancia en casa.
◆ Tenga el deseo de permanecer durante buena parte del periodo evolutivo de su enfermedad en su hogar (21).
A nivel nacional, la gran mayoría de protocolos se continúan con la prescripción en casa de una NP instaurada en hospitalización. Cabe anotar que, si se cuenta con un equipo de atención multidisciplinario con entrenamiento y experiencia, se pueden realizar modificaciones que den respuesta a las alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas que presente el paciente.
Se necesita un acceso vascular con un catéter venoso central (CVC). Los catéteres tunelizados o con reservorio subcutáneo son apropiados para uso a largo plazo. Si se anticipa una duración más corta de la NPD, por lo general <6 a 12 semanas, otra opción es un catéter venoso central de inserción periférica (PICC); se recomienda el acceso venoso subclavio, dado que es el que exhibe menor tasa de infección del torrente sanguíneo y eventos trombóticos, en comparación con accesos venosos yugulares internos y femorales respectivamente (12).
Por lo general, la NPD se cicla y se infunde durante la noche; a menudo durante un período de 12 a 14 horas a través de una bomba de infusión programable, que permite al paciente tener más independencia de la bomba de infusión. Sin embargo, la NP nocturna tiene sus inconvenientes, entre ellos una mayor interrupción del sueño debido al aumento de la micción y el ruido de la bomba de infusión (12).
Es una parte esencial de la provisión de NPD, ya que se trata de terapias nutricionales complejas con el potencial de complicaciones graves. Como parte de este proceso, es importante una evaluación psicosocial de la capacidad física y mental del paciente y del guardián, para administrar NPD.
Dentro de los requisitos que actualmente se tienen protocolizados se destacan (21):
◆ Conocimiento de la enfermedad de base y su pronóstico por parte del paciente y sus cuidadores.
◆ Programa educativo con conocimientos, habilidades y actitudes ajustados a las necesidades.
◆ Capacidad demostrada del paciente y del guardián de continuar con el manejo y los cuidados indicados en el domicilio.
◆ Conocimiento de todo el programa de seguimiento.
Dentro de los requisitos para iniciar el proceso de instauración de la NPD, actualmente se tienen en cuenta los siguientes aspectos:
1. Valoración del entorno del paciente con objeto de conocer su situación social, creencias, hábitos y otros datos.
2. Visita al domicilio, adoptando las siguientes medidas:
• Vigilar que se disponga de los espacios necesarios para la administración de NPD.
• Evitar situaciones que puedan generar riesgo, escogiendo zonas de la casa que se puedan preservar más del polvo o del acceso de animales domésticos.
• Procurar un espacio único, a ser posible, para guardar el material necesario para la NPD.
3. Conocimiento de la actitud que la familia tiene frente a la nueva situación, el grado de implicación y cómo puede colaborar física y emocionalmente (21).
La hospitalización domiciliaria es una estrategia costo-efectiva de atención en salud a nivel mundial. En Colombia su desarrollo viene en crecimiento y fortalecimiento. En la población de pacientes de hospitalización en casa, la tasa de malnutrición es alta, lo que obliga a establecer adecuados modelos de intervención nutricional, entre los que la terapia parenteral se constituye como una estrategia efectiva y bien implementada, es poco mórbida, con costos de implemen tación marcadamente menores en domicilio.
Por lo anterior, es necesario incrementar su utilización en el domicilio y así descongestionar a las instituciones prestadoras de salud, de este tipo de pacientes. Para lograrlo, se necesita concientizar la eficacia de esta terapia en casa y de la gran oportunidad que constituye. Así mismo, obliga a las instituciones domiciliarias a crear grupos multidisciplinarios de terapia nutricional idóneos en el manejo
de terapia parenteral, a la creación de protocolos de manejos y de bases de datos que permitan el acceso a la información, para desarrollar mejores estrategias basadas en la mejor información disponible.
No se requirió financiación para elaboración de este artículo.
Carolina Méndez y Juan Carlos Ayala son conferencistas para Fresenius Kabi, pero no tiene ningún conflicto con el contenido de este artículo.
1. Levi B, Borow M, Wapner L, Feldman Z. Home Hospitalization Worldwide and in Israel. Isr Med Assoc J. 2019;21(8):565–7.
2. Leong MQ, Lim CW, Lai YF. Comparison of Hospital-at-Home models: a systematic review of reviews. BMJ Open. 2021;11(1):e043285.
3. Cotta RMM, Suárez-Varela MM, Llopis González A, Cotta Filho JS, Real ER, Ricós JAD. La hospitalización domiciliaria: antecedentes, situación actual y perspectivas. Revista Panamericana de Salud Pública. 2001;10(1):45–55.
4. Asociación Colombiana de Instituciones de Salud Domiciliaria: Se parte de nosotros [Internet] ACISD. [consultado 6 de octubre de 2022]. Disponible en: https://acisd.com.co/observatorio/.
5. Correia MITD, Perman MI, Waitzberg DL. Hospital malnutrition in Latin America: A systematic review. Clinical Nutrition. 2017;36(4):958–67.
6. Serón-Arbeloa C, Labarta-Monzón L, Puzo-Foncillas J, Mallor-Bonet T, Lafita-López A, Bueno-Vidales N, et al. Malnutrition Screening and Assessment. Nutri ents. 2022;14(12):2392.
7. Al-Dorzi HM, Arabi YM. Nutrition support for critically ill patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2021;45(S2).
8. Morán
López JM, Piedra León M, Beneítez Moralejo B, Enciso Izquierdo FJ,
Luengo Pérez LM, Amado Señaris JA. Efficiency, cost-effectiveness and
need of inversion in nutritional therapy. Importance of detecting and
documenting undernutrition. Clin Nutr ESPEN [Internet]. 2016;13:e28–32.
[consultado 6 de octubre de 2022]. Disponible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/28531565
9. Kirby DF, Corrigan ML, Hendrickson E, Emery DM. Overview of Home Parenteral Nutrition: An Update. Nutrition in Clinical Practice. 2017;32(6):739–52.
10. 1Bell CL, Lee ASW, Tamura BK. Malnutrition in the nursing home. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015;18(1):17–23.
11. Puntis JWL. Recent advances: Nutritional support at home and in the community. Arch Dis Child. 2001;84(4):295–8.
12. Bering J, Dibaise JK. Home Parenteral and Enteral Nutrition. Nutrients. 2022;14(13):2558. doi: 10.3390/nu14132558
13. Siclovan DM. The effectiveness of home health care for reducing readmissions: an integrative review. Home Health Care Serv Q. 2018;37(3):187–210.
14. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, et al. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition. 2020;39(6):1645–66.doi. org/10.1016/j.clnu.2020.03.005
15. Arhip L, Serrano-Moreno C, Romero I, Camblor M, Cuerda C. The economic costs of home parenteral nutrition: Systematic review of partial and full economic evaluations. Clinical Nutrition. 2021;40(2):339–49.
16. Koenen B, Benjamin R, Panciu A. Navigating the Challenges of Home Parenteral Nutrition. Nutrition in Clinical Practice. 2019;34(2):204–9.
17. Martinuzzi
A NABM et al. Experiencias de la administracion de la nutricion
parenteral domiciliaria en pacientes atendidos por falla intestinal en
el sur de la Argentina. Revisa Cubana de alimentacion y nutricion .
2020;77–90.
18. Mundi MS, Pattinson A, McMahon MT, Davidson J, Hurt RT. Prevalence of Home Parenteral and Enteral Nutrition in the United States. Nutr Clin Pract. 2017;32(6):799–805.
19. Wengler A, Micklewright A, Hébuterne X, Bozzetti F, Pertkiewicz M, Moreno J, et al. Monitoring of patients on home parenteral nutrition (HPN) in Europe: a questionnaire based study on monitoring practice in 42 centres. Clin Nutr. 2006;25(4):693–700.
20. Wanden-Berghe C, Virgili Casas N, Cuerda Compés C, Ramos Boluda E, Pereira Cunill JL, Maíz Jiménez MI, et al. Home and Ambulatory Artificial Nutrition (NADYA) Group report: home parenteral nutrition in Spain, 2019. Nutr Hosp. 2021;38(6):1304-1309.
21. Gómez-Candela C, Martín Fuentes M, García Vázquez N, Crespo Yanguas M, Lisbona Catalán A, Campos Del Portillo R, et al. Twenty-five years of home parenteral nutrition outsourcing: the experience at Hospital Universitario La Paz, Madrid. Nutr Hosp. 2014;30(6):1295–302.
22. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, et al. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition. 2020;39(6):1645–66.
23. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB, Cuerda C, et al. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clinical Nutrition. 2015;34(2):171–80.