ARTÍCULO DE REVISIÓN


La nutrición como parte del manejo integral del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: revisión narrativa


Nutrition as an integral part of the management of COPD patients

Carlos Eduardo Aguirre Franco.1

 

 

1. Medicina interna-neumología. Fundación Neumológica Colombiana.

 

 

Recibido:

Diciembre 16, 2022

Aceptado:

Marzo 31, 2023

Correspondencia:

caguirre@neumologica.org

DOI: 10.56050/01205498.2231



Resumen


La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología de expresión multisistémica, producto de la exposición del pulmón a partículas o gases nocivos, e influenciada por múltiples factores del huésped. Su diagnóstico requiere de la presencia de obstrucción en una espirometría post B2, y con frecuencia se asocia con enfermedades en otros sistemas que incrementan la carga de la enfermedad y que pueden ser considerados rasgos tratables al ser potenciales blancos terapéuticos evaluables con biomarcadores.

Un adecuado interrogatorio y el apoyo de estudios de baja complejidad que evalúen la composición corporal y la función muscular, resultan importantes para establecer los rasgos tratables nutricionales, que serán la base para iniciar y monitorizar el tratamiento nutricional del paciente con EPOC.

Aunque la mayoría de los rasgos nutricionales descritos implican pérdida de tejido adiposo o muscular (presarcopenia, sarcopenia, caquexia), el sobrepeso, la obesidad, la obesidad mórbida y la obesidad sarcopénica son también condiciones prevalentes y de importancia clínica. Estos rasgos nutricionales, que se han asociado con grados variables de inflamación, modificación de la respuesta inmune y de oxidación sistémica, se relacionan con incremento de la carga de la enfermedad y con la mortalidad. El tratamiento para estos rasgos debe darse en el plano de la individualización, teniendo en cuenta el potencial origen de la anormalidad y los objetivos de la intervención.

A pesar de que una buena parte de los estudios disponibles no hacen una evaluación completa del estado nutricional, e intervienen a la población con terapias estándar, el apoyo nutricional ha mostrado impacto positivo sobre desenlaces de interés clínico como peso, fuerza, capacidad funcional y mortalidad. Aunque estos hallazgos resultan promisorios, muestran la necesidad de generar investigación más precisa y con blancos terapéuticos mejor definidos.

 

Palabras clave: EPOC; Composición corporal; Estado nutricional; Apoyo nutricional.

 


Abstract


Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a condition with multi-systemic expressions caused mainly by lung exposure to noxious particles or gases, and influenced by multiple host factors. Its diagnosis requires the presence of obstruction in a post B2 spirometry, and it is often associated with diseases in other systems, increasing the burden of the disease, but in fact can be considered treatable traits, possibly evaluated with biomarkers.

An adequate interrogatory and the support of low-complexity studies to assess body composition and muscle function are sufficient to establish treatable nutritional traits. They will be the basis to start and monitor nutritional treatment of patients with COPD.

Most of the nutritional traits described involve loss of adipose or muscle tissue (pre-sarcopenia, sarcopenia, cachexia), overweight, obesity, morbid obesity and sarcopenic obesity are also prevalent conditions of clinical importance. These nutritional traits have been associated with variable degrees of inflammation, modification of the immune response and systemic oxidation all related to an increased burden of the disease and mortality. The treatment for these traits must be individualized, taking into account the potential origin of the abnormality and the objectives of the intervention.

Despite the fact that a good part of the available studies does not include complete evaluation of nutritional status, and suggest interventions with standard therapies, nutritional support has shown a positive impact on outcomes of clinical interest such as weight, strength, functional capacity and mortality. Although these findings are promising, it is necessary more precise research with better defined therapeutic targets.

 

Keywords: COPD; Body composition; Nutritional status; Nutritional support.

 


Introducción


La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología multisistémica, secundaria a la exposición del sistema respiratorio a una cantidad significativa de partículas o gases nocivos, e influenciada por factores del huésped, incluyendo las anormalidades del desarrollo del pulmón (1,2). El factor de riesgo más importante para el desarrollo de la enfermedad es el tabaquismo, pero en nuestro medio, la exposición al humo de la combustión de leña o de otros productos orgánicos utilizados para cocinar o calentar el ambiente, también reviste importancia (3). La exposición que se puede dar a material particulado o a humo relacionado con algunas ocupaciones, también debe ser tenida en cuenta como potencial factor de riesgo para desarrollar EPOC (4).

Para diagnosticar la enfermedad es indispensable demostrar limitación del flujo de aire en una espirometría con broncodilatador, lo cual se define a través del cociente entre el volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) menor a 0,7 después de usar una dosis estándar de broncodilatador (1). Aunque un interrogatorio básico en busca del factor de riesgo y una prueba segura y de bajo costo es suficiente para confirmar el diagnóstico de la enfermedad, la tasa de subdiagnóstico en Colombia y en el mundo continúa siendo muy alta (5).

 

La EPOC como enfermedad sistémica


Aunque la EPOC resulta de la interacción entre el factor de riesgo y un pulmón con susceptibilidad genética o de su crecimiento y desarrollo,(2) la cascada de procesos inflamatorios y oxidativos que genera el cigarrillo está lejos de mantenerse circunscrita al órgano, y de hecho, han sido claramente relacionados con la aparición de enfermedades conexas en otros órganos de la economía (6-8). Por esto, se ha planteado que la aparición de otras patologías en diferentes órganos y sistemas, prevalentes entre los pacientes con EPOC, puedan estar relacionadas con el grado de inflamación sistémica subyacente,(7, 9-12) que es de mayor intensidad en los pacientes con EPOC, si se comparan con la población no expuesta a tabaco, o incluso con los expuestos que no han desarrollado la enfermedad (12). Estas patologías relacionadas, denominadas comorbilidades, no solo son más prevalentes en los pacientes con EPOC, si se comparan con adultos de edad similar sin la enfermedad,(13) sino que están relacionadas con peores desenlaces (9, 14, 15).

 


Rasgos tratables de la EPOC


Hasta hace poco tiempo, se veía a la EPOC solo a través de la información que aportaba la espirometría en la evaluación del grado de obstrucción en la vía aérea. Ahora se intenta entender la enfermedad desde varias perspectivas, pues se reconoce como una condición compleja y heterogénea (16). Compleja, pues el compromiso de la enfermedad no solo es evidente en el pulmón, sino que puede documentarse en múltiples órganos y sistemas; y compleja, pues estos componentes ‒pulmonares y extrapulmonares‒ no se presentan de manera homogénea en todos los pacientes (17). Algunos de estos componentes de la enfermedad pueden ser considerados rasgos tratables; es decir, atributos que describen diferencias entre individuos con la misma patología, y que pueden valorarse objetivamente a través de biomarcadores (18).

El biomarcador es, probablemente, uno de los conceptos más importantes de la medicina moderna. Se considera el resultado de una observación o medición que evalúa más objetivamente un proceso biológico (endotipo) o una característica clínica (fenotipo), y que es capaz de identificar grupos diferentes de pacientes dentro de una misma enfermedad, permitiendo predecir de mejor manera desenlaces y respuesta al tratamiento (19). En la EPOC se han descrito rasgos tratables pulmonares y extrapulmonares, identificables a través de algunos biomarcadores, y que pueden resultar útiles en el tratamiento de los pacientes, principalmente en aquellos con enfermedad más grave.17 En las próximas líneas se describirán algunos de los rasgos tratables relacionados con el estado nutricional del paciente con EPOC, las intervenciones propuestas y sus resultados.



Bases para definir el rasgo tratable nutricional


Las anormalidades nutricionales han emergido como potenciales rasgos tratables no pulmonares en los pacientes con EPOC, pues además de ser altamente prevalentes,(20) han sido claramente relacionados con desenlaces de interés (17, 21, 22). Una evaluación sistemática, basada en el interrogatorio dirigido y en una completa exploración física, con al apoyo de algunas ayudas diagnósticas, resulta fundamental para establecer la condición nutricio nal de estos pacientes. Anormalidades del peso y de la composición corporal. La identificación de anormalidades de la composición corporal pueden apoyar el diagnóstico de malnutrición, en cualquier punto del especto de índice de masa corporal (BMI por sus siglas en inglés) (23). El índice de masa libre de grasa (FFMI, por sus siglas en inglés) ‒cociente entre la masa libre de grasa estimada por bioimpedancia eléctrica o por absorciometría de rayos X (DXA) y la talla (FFM/Talla2)‒ ha mostrado su valor al correlacionarse con varios desenlaces importantes en EPOC: exacerbaciones, capacidad funcional, grado de disnea y mortalidad (23, 24). Esta medición incluye, además del músculo esquelético, el tejido de los órganos internos, la piel, e incluso, el componente no adiposo del tejido graso, por lo que no es la mejor variable para la evaluación del volumen muscular. Al contrario, la estimación más cercana de la masa muscular se hace con el índice de masa esquelética apendicular (SMI, por sus siglas en inglés), resultado del cociente entre la estimación de la masa muscular apendicular y el cuadrado de la talla (25).

Indicadores de calidad y masa muscular. La tomografía, usualmente realizada con otro fin, puede valorar la musculatura lumbar, del muslo, psoas, o del pectoral; lo que se ha relacionado con otras mediciones de la masa muscular y con desenlaces clínicos importantes (9, 26-28). En la misma dirección, el ultrasonido también hace posible evaluar la masa del diafragma en la zona de aposición, (29) y la musculatura apendicular; (22) evaluaciones no invasivas que podrían ser de utilidad en el paciente con EPOC (30, 31).

La evaluación objetiva de la fuerza muscular y el desempeño físico se han incluido como indicadores de pérdida de masa muscular o para clasificar su gravedad. La fuerza de prensión de mano evaluada con un dinamómetro, o la prueba de levantarse de la silla cinco veces o por 30 segundos, resultan ser estudios útiles y económicos para el tamizaje del paciente con sospecha de debilidad muscular; mientras que algunas pruebas de campo que evalúan el impacto funcional son utilizadas para clasificar la gravedad del compromiso muscular (32).

Evaluación del gasto energético. La calorimetría indirecta, mediante la medición del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono en los gases exhalados, permite estimar el gasto energético en reposo (REE, por sus siglas en inglés) (33), que es la energía necesaria para mantener las funciones vitales. Dado que los pacientes con EPOC pueden tener un REE mayor al esperado (34), y que las ecuaciones para calcularlo no predicen de manera consistente, (35, 36) la medición objetiva puede resultar importante en especial en el ajuste del soporte nutricional en pacientes seleccionados.
 


Rasgos tratables nutricionales


Con base en la información clínica y de la biometría se han establecido algunos fenotipos clínicos nutricionales sobre los cuales es posible intervenir. Las descripciones de estos fenotipos han sido múltiples, y aunque existen disponibles algunos documentos de consenso, (32, 37, 38) ninguno de ellos incluye la totalidad de los fenotipos clínicos de interés. La identificación del fenotipo permitirá realizar un abordaje específico al rasgo, limitando la posibilidad de indicar un tratamiento estándar, que limite las posibilidades de éxito.

1. Sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida. La epidemia de la obesidad ha permeado al paciente con EPOC, hasta el punto de poder afirmar que la mayoría de los pacientes con esta enfermedad se encuentran en este lado del espectro nutricional (39, 40). Mientras que la obesidad (BMI entre 30 y 35 Kg/m2) y la obesidad mórbida (BMI >35 Kg/m2) son fáciles de definir, ya que siguen las definiciones aceptadas globalmente, (37) definir con exactitud sobrepeso puede tener alguna complejidad, ya que en los pacientes con EPOC y obstrucción grave o muy grave, un BMI entre 25 y 30 Kg/m2 se asocia a menor mortalidad, si se comparan con pacientes con BMI menor a 25, por lo que el rango usualmente aceptado para sobrepeso podría ser adecuado en este grupo poblacional (41). Al contrario, los pacientes con obstrucción menos grave (FEV1>50% del predicho) tienen exceso de mortalidad por todas las causas en el rango aceptado para sobrepeso (BMI 25-30 Kg/m2).

Adiposidad e inflamación. El tejido adiposo visceral es funcionalmente un órgano endocrino y un conocido generador y potenciador de inflamación (42). Estos fenómenos pueden ser evaluados con niveles de proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), interleucina (IL) 18 e IL 6 y su receptor soluble, entre otros, los cuales se han documentado elevados en los pacientes con EPOC y obesidad (43). Los niveles de algunos de estos componentes se han relacionado con disfunción endotelial, incremento de la generación de radicales libres y resistencia a la insulina, fenómenos todos asociados con la aparición del síndrome metabólico y enfermedad coronaria, lo que explica el exceso de riesgo de muerte de origen cardiovascular en la población con EPOC y obesidad (6, 37).

La intervención nutricional dirigida al control del peso y de las comorbilidades que acompañan al síndrome metabólico es fundamental en el tratamiento de estos pacientes con alto riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y diabetes. El BMI objetivo puede ser diferente de acuerdo al grado de obstrucción, como se describió previamente,41 por lo que el ejercicio terapéutico y la adecuación de la ingesta calórica resultan ser estrategias indispensables y complementarias para lograr el objetivo (39). En este sentido, se ha observado que los pacientes con obesidad hacen parte del grupo de pacientes con EPOC que más posibilidad tienen de responder positivamente a la rehabilitación pulmonar (44).

2. Sarcopenia. Enfermedad progresiva y generalizada en donde el músculo pierde masa o calidad, y se asocia con mayor riesgo de caídas, fracturas, discapacidad y mortalidad (32). La sospecha de sarcopenia se puede establecer a través de la aplicación del cuestionario SARC-F, que incluye la evaluación subjetiva de cinco componentes: fuerza, nece sidad de asistencia para caminar, capacidad para levantarse de una silla o subir escaleras y antecedente de caídas (45). De manera alternativa, se puede establecer el riesgo de sarcopenia con escalas basadas en variables cuantitativas como a la edad, fuerza prensil y circunferencia de la pantorrilla (46).

La confirmación de sarcopenia se realiza evaluando la masa o la calidad del músculo. La función mus cular se evalúa midiendo la fuerza a través de dinamometría en la mano o los miembros inferiores, o bien con la prueba de levantarse de la silla por 5 veces o 30 segundos. Estos métodos sencillos evalúan la calidad funcional de grupos musculares específicos (32). De manera alternativa, podría evaluarse la atenuación muscular en tomografías a nivel de la tercera vértebra lumbar, lo que debería ser posible incluso, durante la realización de estudios realizados con otros fines (26). Por su parte, la estimación de la masa muscular esquelética (SMM, por sus siglas en inglés) o su componente esquelético apendicular (ASMM, por sus siglas en inglés) por medio de DXA o bioimpedancia eléctrica, o la evaluación del área de sección transversal de la musculatura lumbar por TAC -como se anotó anteriormenteo resonancia magnética nuclear, (26, 32) evalúan la cantidad de masa muscular. La disminución mayor a dos desviaciones estándar en la SMI (ASMM/talla2) en relación con el patrón de referencia para el sexo y la edad de una persona joven se acepta como indicador objetivo de sarcopenia (37).

La disminución en el desempeño físico se considera como un marcador de gravedad en el paciente con sarcopenia (32). La velocidad de la marcha, que puede ser medida con un cronómetro o con un acelerómetro, en un pasillo de 4 m, se considera el estándar de oro para definir el compromiso de la movilidad en las personas mayores (47). Una velocidad de 0,8 metros por segundo es considerado el umbral para definir pérdida en el desempeño físico, y marcador de gravedad en el paciente con sarcopenia (32).

Aunque en la caminata de seis minutos, estudio utilizado en la práctica clínica habitual en los pacientes con EPOC, también se mide la velocidad de la marcha, su desenlace principal es la distancia caminada en el tiempo de la prueba (48). La distancia caminada en ésta prueba evalúa la capacidad funcional; es decir, el potencial del individuo para realizar actividad física, y podría ser considerada como desenlace que defina el compromiso del des empeño físico, aspecto que ha sido evaluado previamente, (47) pero que requiere mayor validación y la inclusión en las guías de práctica clínica. Otras pruebas como la batería corta de rendimiento físico (SPPB por sus siglas en inglés), el tiempo para levantarse y caminar (TUG, por sus siglas en inglés) o la prueba de marcha de 400 m también pueden ser utilizadas para evaluar el desempeño físico (32).

Fisiopatológicamente, la sarcopenia se asocia con procesos de envejecimiento, denervación de las unidades motoras, disminución de la ingesta de proteínas y vitamina D, disminución de los niveles de hormonas anabólicas y aumento de la permeabilidad digestiva, entre otros (49, 50). En el contexto de la EPOC, el incremento de la inflamación sistémica y local, y la administración de glucocorticoides usados para en el tratamiento crónico o para las exacerbaciones de la de la enfermedad, también se han asociado con la aparición de sarcopenia (49). Ahora bien, la pérdida de tejido en el músculo puede relacionarse con fenómenos similares en otros órganos y sistemas: osteoporosis, enfisema y diabetes, lo que ha sido denominado fenotipo de pérdida de tejido multisistémico (MOLT, por sus siglas en inglés), (51) dándole argumentos a considerar la sarcopenia como un componente asociado a una enfermedad sistémica.

La suplementación nutricional ha documentado mejorar la masa y función muscular con el aporte de proteínas o de leucina, sola o en combinación con micronutrientes. La dosis y el tipo de proteína ha sido variable en los diferentes estudios, pero en la mayoría de ellos se ha acompañado de rehabilitación pulmonar como tratamiento estándar para esta población (52). Los estudios muestran una discreta mejoría de la fuerza de los músculos de las extremidades y respiratorios con la suplementación, la cual parece de mayor magnitud al hacerlo con alto contenido de proteínas, (53) leucina, vitamina D, y ácidos grasos omega‐3 poliinsaturados (PUFA) (54). La suplementación con vitamina D puede ser muy importante, ya que los pacientes con sarcopenia también cursan frecuentemente con pérdida de tejido en otros órganos o sistemas (fenotipo MOLT),(51) por lo que pacientes con osteopenia u osteoporosis también se benefician de su suplementación.

Vale la pena decir que no todos los estudios han mostrado beneficios en la suplementación con proteínas o micronutrientes, (55) por lo que se requiere de estudios complementarios que logren identi ficar claramente la población con más posibilidad de ser beneficiada, la dosis y el origen de la molécula. De manera similar, aunque se ha documentado asociación entre niveles de otros micronutrientes como selenio o magnesio, y algunas variables de desempeño muscular, se requieren estudios complementarios que definan su papel dentro de las posibilidades terapéuticas para este grupo de pacientes (52). En esta misma dirección, aunque hay alguna información en relación con los potenciales beneficios de los probióticos al mejorar la fuerza de agarre y la velocidad de la marcha en pacientes con EPOC, se requieren estudios complementarios que confirmen estas observaciones. El mecanismo de acción posiblemente se relaciona con la reducción de la permeabilidad intestinal, y de los mediadores inflamatorios de este origen (56).
 
3. Obesidad sarcopénica. Aunque en general este fenotipo se establece en pacientes con los criterios de obesidad y de sarcopenia que se han descrito previamente, (57) se ha propuesto que en el contexto de obesidad, la presencia de debili dad muscular evaluada con la fuerza prensil de la muñeca puede ser suficiente para realizar el diagnóstico (43). Dado que la evaluación de la fuerza y de la masa muscular no se hace rutinariamente en la mayoría de pacientes con EPOC, es plausible pensar que éste sea un fenotipo altamente prevalente y subdiagnosticado (58). En consecuencia, la evaluación por bioeimpedancia o DXA resulta imprescindible, pues incluso puede documentarse sarcopenia con incremento de la proporción de grasa, visceral principalmente, en pacientes con BMI normal (59). De hecho, se ha documentado incremento de la proporción de grasa visceral, evaluada con tomografía, en los pacientes con EPOC si se compara con pacientes sin obstrucción bronquial, y que se asocia con el grado de limitación al flujo aéreo y de disnea, incluso en pacientes sin obesidad (60).

Aunque este fenotipo se ha considerado multifactorial, la disminución de la actividad física facilitada por la obesidad y la resistencia a la insulina se destacan dentro de su fisiopatología. Estos dos factores pivotes generan un círculo vicioso en el cual el incremento del número y tamaño del adipocito y su infiltración al músculo y al hígado, no solo genera anormalidades en la composición de los tejidos, sino un estado de inflamación continua que genera más resistencia a la insulina y estrés oxidativo, y que a su vez incrementa la infiltración grasa. La grasa acumulada en el músculo y el proceso inflamatorio descrito someramente, no solo genera disfunción mitocondrial por disminución de la capacidad de beta-oxidación y anormalidades en el balance de las citoquinas de producción muscular (irisina y miostatina), sino que puede generar apoptosis del miocito. Los factores nutricionales, como la disminución de la ingesta de proteínas o de vitamina D, también han sido relacionadas con este fenotipo (57).

La intervención requiere una combinación de estrategias, dentro de las que se deben incluir la reducción de ingesta calórica, ejercicio e incremento en la ingesta de proteínas y micronutrientes en la dieta o con complementos nutricionales bajos en calorías (61). Este grupo constituye un fenotipo frecuente y de difícil intervención, pues los estudios han mostrado menor impacto en la composición y la función muscular, capacidad para hacer ejercicio y en los marcadores inflamatorios, si se compara con lo descrito en sarcopenia sin obesi dad, por lo que la monitorización de la masa muscular durante la intervención podría considerarse de alto valor clínico, dado el riesgo de pérdida de masa muscular con la pérdida de peso, posiblemente relacionado con una regulación negativa de la síntesis proteica inducida por la restricción calórica. Este fenómeno hace que la restricción calórica y la pérdida de peso recomendada se deba dar con una pendiente no tan pronunciada (200-750 kcal/ día y 8-10% en 6 meses, respectivamente) (62).
 

4. Precaquexia y caquexia. Se considera un fenotipo prevalente, ya que alrededor del 25 % de los pacientes con EPOC pueden desarrollarlo (63). La pérdida de peso entre 5 y 10% en los últimos 6 meses o entre 10 y 20% en 12 meses se considera significativa, (38) y se ha denominado precaquexia (37). Adicionalmente, si la pérdida de peso se acompaña de FFMI menor a 17 kg.m2 en hombres o 15 kg.m2 en mujeres, se considera caquexia (38). También se ha considerado una definición que requiere de pérdida de peso ≥5 % en el año anterior o un IMC <20 kg/m2 asociado con tres o más de cinco marcadores de alteración metabólica: disminución de la fuerza muscular, fatiga, anorexia, FFMI bajo, o anormalidades bioquímica (anemia, hipoalbuminemia, elevación de marcadores de inflamación) (64).

Estas dos condiciones nutricionales, que podrían considerarse el espectro de una sola, se asocian con un mayor nivel de síntomas de la enfermedad de base y con disminución de la capacidad para hacer ejercicio. Destaca que los pacientes con precaquexia y caquexia tienen un incremento similar del riesgo de mortalidad, agregándole importancia al hecho de detectar pérdida de peso (65). De hecho, al remplazar en el índice de BODE el BMI por la definición de caquexia (CODE), este resulta ser un mejor predictor de mortalidad (66).

Dada la amplia gama de probabilidades diagnósticas, la pérdida de peso no intencional es, con frecuencia, un reto para el clínico que da seguimiento a los pacientes con EPOC (67). Una vez se descarte otra potencial causa de esta condición, como cáncer o trastornos psiquiátricos, la EPOC puede explicarla, en especial en el contexto de una enfermedad avanzada.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la pérdida de peso se presenta cuando las necesidades energéticas sobrepasan la ingesta calórica, con la consecuente reducción del tejido graso, que con frecuencia se asocia a pérdida de masa muscular, resultado de un balance negativo entre la síntesis y degradación de proteínas. En esta condición, mucho mejor estudiada en el contexto del cáncer, pero también importante en enfermedades no neoplásicas como la falla cardiaca, enfermedad renal o respiratoria crónica entre otras, se relaciona con la disminución de la ingesta proteico calórica, producto de la disminución del apetito, así como aumento del requerimiento calórico, resultado de un elevado nivel basal de inflamación y a picos durante las exacerbaciones (68). Algunos individuos parecen ser más susceptibles a desarrollar estas anormalidades inmunoinflamatorias al presentarse con polimorfismos en genes que codifican algunas de estas moléculas, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) y la interleucina 1B; mientras que otros estudios -pero no todos han documentado aumento de sus niveles séricos (63). El TNFa parece actuar como molécula pivote, que desencadena la activación de vías celulares que se asocian con la pérdida de tejido graso y muscular (69).

El incremento del aporte de calorías, basado en educación y en suplementación, ha mostrado mejorar el peso en pacientes con BMI bajo (53, 70, 71). Este hallazgo resulta importante, pues la cohorte de Copenhague documentó, entre otras cosas, cómo los pacientes con EPOC grave y BMI bajo reducían la mortalidad con el aumento de peso (72). Para incrementar el peso en un paciente con caquexia se requiere un aporte calórico alto (45 kcal/kg/día), (68) que puede requerir suplementación (71).
 
Disfunción mitocondrial. La disminución de la capacidad oxidativa mitocondrial, aunque frecuente, no se documenta en todos los pacientes con EPOC (73, 74). Este endotipo parece mediado en parte por estrés oxidativo que es responsable de la reducción de algunos factores celulares, que además de ser importantes para atenuar el daño generado por los radicales libres, son indispensables en la generación de energía en el ciclo de Krebs y la cadena de electrones (50). La identificación de algunos de estos factores, como la coenzima Q 10, y luego su suplementación, mostraron mejoría en la capacidad para hacer ejercicio, en la calidad de vida y de la masa libre de grasa, así como disminución de la disnea y las exacerbaciones (50). Aunque faltan estudios que verifiquen esta información, los resultados parecen promisorios.
 
Otros rasgos tratables potencialmente intervenibles con nutrición. Las comorbilidades neurocognitivas como depresión o ansiedad, por ejemplo, prevalentes en esta población, también se han relacionado con inflamación sistémica, estrés oxidativo y anormalidades en el microbioma intestinal (75). Aunque falta más información al respecto, la suplementación nutricional con base en vitamina D, leucina y PUFA potencialmente pueden mejorar algunos de estos desenlaces (54).
 
Tratamiento integral de la EPOC. Dado que la enfermedad tiene múltiples vías fisiopatológicas o endotipos (Figura 1) que se pueden expresar en forma de variantes observables de la enfermedad (fenotipos), es importante identificar el o los mecanismos subyacentes que permitan tratar de manera racional y personalizada a cada paciente. En este proceso, el trabajo interdisciplinario permitirá integrar intervenciones que aumenten la probabilidad de éxito terapéutico.

Para efectos de la intervención de los rasgos descritos en los párrafos previos, resulta valioso integrar la evaluación y el soporte nutricional en los programas de atención integral y en la rehabilitación pulmonar. En estos procesos es factible, además de hacer un seguimiento cercano al paciente, realizar múltiples intervenciones coordinadas (educación, ejercicio, apoyo psicológico, nutricional, etc.) que aumenten la posibilidad de mejorar sus condiciones de salud.
 

Paciente expuesto a factores de riesgo (genéticos, tabaco, biomasa, etc.)
 

Figura 1. Paciente expuesto a factores de riesgo (genéticos, tabaco, biomasa, etc.) quien desarrolla la enfermedad a través de múltiples vías fisiopatológicas (endotipos) en azul, que se expresan con características observables (fenotipos) en verde y que podemos evaluar, medir y seguir con ayuda de biomarcadores (amarillo). Note que algunos pacientes pueden compartir fenotipos y endotipos. Fuente: elaboración propia.
 
 

 


Conclusiones


Se ha comentado de forma general como las anormalidades nutricionales en los pacientes con EPOC, además de prevalentes, se asocian con peores desenlaces: pobre calidad de vida, riesgo de caídas y fracturas, eventos cardiovasculares, capacidad para hacer ejercicio reducida y mortalidad, entre otros. Esta realidad soporta la necesidad de realizar intervenciones basadas en la evidencia, y enmarcadas dentro de los principios de la medicina personalizada; esto es, orientada a través del endotipo (mecanismo fisiopatológico que lleva a la anormalidad nutricional), y del fenotipo. Aunque esta aproximación parece razonable, una parte importante de la información disponible se basa en estudios que utilizaron marcadores poco discriminatorios de la condición nutricional, como el BMI.
La intervención nutricional deberá ser, desde cualquier punto de vista, una acción interdisciplinaria,
que inicie por evaluar las condiciones basales del paciente, identificando su fenotipo, endotipo, y la calidad y cantidad de la ingesta. Con el insumo generado por la evaluación, el paciente debe ser intervenido de la manera más precisa posible. Aunque la intervención nutricional debe basarse en la caracterización fina de cada paciente, los estudios han utilizado poblaciones heterogéneas, y con intervenciones estándar, lo que hace difícil tomar decisiones basadas en sus resultados (53, 76). Se requiere mejorar el acervo de conocimiento en esta área, uniendo las ciencias básicas y las clínicas dentro de investigaciones que identifiquen más rasgos potencialmente tratables, y que luego evalúen intervenciones más específicas, midiendo desenlaces de interés.

 


Conflictos de interés


Manifiesto no tener vínculo alguno con la industria del tabaco ni conflicto de interés que pudiera influir sobre el resultado de esta revisión.


Financiación


Ninguna declarada por el autor.

 


Agradecimientos


Expreso agradecimiento a mis pacientes con EPOC, los mejores y más abnegados profesores que podría jamás tener.

 

Referencias


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