Oscar Espinosa ¹, Kelly Estrada ², Oscar Franco  ³, Magda Cepeda  ⁴, Paul Rodríguez  ⁵, Liliana Chicaiza ⁶, Giancarlo Buitrago ⁷, Nelson Alvis-Guzmán ⁸, Maylen Rojas-Botero  ⁹, Norman Maldonado  ¹⁰, Jairo Restrepo  ¹¹, Manuel Fernández ¹², Andrés Vecino ¹³, Laura Mora  ¹⁴,  Julio Orozco-Africano  ¹⁵, Juan-Camilo Vargas  ¹⁶, Mario García ¹⁷, Pablo Patiño ¹⁸, Ángel Paternina ¹⁹, Juan-Manuel Anaya ²⁰

Resumen

El fortalecimiento técnico de la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud), ente de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, es necesario. Para tal fin, se propone el uso eficiente de los sistemas de información, que permita la toma de decisiones en política pública y que garantice el derecho fundamental de la salud.

Key words: : Derecho, salud, garantía, políticas públicas, sistemas de información, decisiones técnicas.

Strengthening Supersalud is a priority to guarantee the fundamental right to health. 

Abstract

The technical strengthening of the National Superintendence of Health, an inspection, surveillance and control entity of the General System of Social Security in Health of Colombia, is necessary. For this, the efficient implementation of information systems will allow decision-making in public policy that guarantees the fundamental right to health.

Key words:    Rights, health, guarantee, public policies, information systems, technical decisions

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¹  Eco. M.Sc., MBA, MM. Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
² MD, M.Sc. Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
³ MD, Ph.D. University Medical Center Utrecht, University of Utrecht & Harvard T.H. Chan School of Public Health, Harvard University. Utrecht, Países Bajos.
⁴ MD, Ph.D. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
⁵ Eco., Ph.D. Facultad de Economía, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
⁶ Admin., Ph.D. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
⁷ MD, Ph.D. Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
⁸ Eco., Ph.D. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.
⁹ Gesis, Ph.D. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia.
¹⁰ Eco., Ph.D. Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (PROESA), Universidad ICESI. Cali, Colombia.
¹¹ Eco., MPP. Facultad de Economía, Universidad de Antioquia. Medellín, Antioquia.
¹² Eco., Ph.D. Facultad de Economía, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.
¹³ MD, Ph.D. Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University. Baltimore, Estados Unidos.
¹⁴ MD, M.Sc. Public Health and Policy Faculty, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido.
¹⁵ MD, Mag. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.
¹⁶ MD, M.Sc., Neurólogo. Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, Ontario, Canadá.
¹⁷ Eco, Ph.D. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
¹⁸ MD, Ph.D. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín, Antioquia.
¹⁹ MD, M.Sc. School of Public Health and Tropical Medicine, Tulane University. New Orleans, Estados Unidos.
²⁰ MD, Ph.D., Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina; Editor, Revista MEDICINA. Bogotá, Colombia.

Introducción

La anunciada reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) ocupa un lugar destacado en el ámbito nacional dada la necesidad de garantizar el derecho fundamental a la salud conforme a la Ley Estatutaria 1751 de 2015 (1). Para que este derecho fundamental sea una realidad, la salud debe ser entendida en un marco de referencia integral, que involucre los determinantes sociales de la salud y se oriente más hacia un sistema de promoción y prevención de la enfermedad que a un sistema asistencial. En efecto, el nuevo SGSSS estará orientado no solamente a la prestación integral de servicios (Articulo 8), sino también al control de los riesgos de la salud y la gestión de los determinantes sociales en el marco de una política pública transectorial (Artículo 9).

La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud como “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana” (2). Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas políticos (2). Uno de los actores de la reforma al SGSSS es la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud), ente de Inspección, Vigilancia y Control (IVC). Se presenta una reflexión sobre el uso eficiente de los sistemas de información como estrategia para fortalecer a la SuperSalud en la toma de decisiones de política pública que garanticen dicho derecho fundamental.

Contexto normativo y sanciones: historia reciente

Con la Resolución 4559 de 2018, la SuperSalud adoptó la supervisión basada en riesgos (SBR), definida como “un proceso sistemático y dinámico a través del cual se identifican los factores de riesgo que evidencian mayores amenazas para las instituciones vigiladas” (3). La implementación de este enfoque, aplicado con éxito en múltiples sistemas de salud a nivel mundial (4-7), contó en su diseño con el apoyo técnico del Banco Mundial y tiene por objetivo evaluar de manera sistemática el manejo integral de las instituciones vigiladas en el SGSSS para gestionar y mitigar los riesgos en salud, operativos, de crédito, de liquidez, reputacional, de corrupción, de mercado, legal, de fallas de mercado, actuarial, entre otros (8-14).

Pasar de una supervisión reactiva, por cumplimiento, a una proactiva basada en riesgos, ha permitido -parcialmente- poner en marcha alertas tempranas que protegen y robustecen el SGSSS. Este cambio ha sido un avance importante para Colombia, junto con la expedición de la Ley 1949 de 2019 que modificó algunos artículos de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, fortaleciendo la capacidad institucional de la SuperSalud en materia de sanciones (15). Así mismo, le otorgó mayores herramientas para ejercer sus funciones de vigilancia y control (15).

A partir de los datos públicos de la SuperSalud, disponibles en https://bit.ly/3SX3Adu (16), sobre las sanciones impuestas entre agosto de 2018 y octubre de 2021 a Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB, p.ej., EPS), Prestadores de Servicios de Salud (p.ej., IPS), Generadores de Recursos (p.ej., Loterías), Personas Naturales (PN) y Entes Territoriales (p.ej., Gobernaciones y Alcaldías), se observa que la dinámica de multas bajó considerablemente a partir del segundo semestre del año 2020, coincidiendo con un momento álgido de la pandemia por COVID-19 en el país (Figura 1). No obstante, durante los 39 meses del período analizado, se llegaron a imponer más de 600 multas por casi 99 mil millones de pesos.

Al desagregar esta información por motivo de multa, se encuentra, en primer lugar, las sanciones por problemas en los flujos de recursos, seguido de inadecuada prestación de servicios de salud y, finalmente, por un mal reporte de información frente al ente de IVC (Tabla 1).

De 48 EAPB amonestadas o multadas, 15 acumulan casi 50 mil millones de pesos en multas (la mitad del total de sanciones impuestas por la SuperSalud). No obstante, más de 120 entes territoriales también han sido amonestados o multados en una o varias ocasiones. Los datos agregados por actor evidencian que, por ejemplo, las EAPB con mayores multas son EPS ya liquidadas o en proceso de liquidación (Medimás, Emdisalud, Coomeva, Cafesalud, etc.), excepto Nueva EPS. Respecto a los entes territoriales, los que recibieron las mayores multas fueron las gobernaciones de Chocó, Sucre, Cundinamarca y las alcaldías de San Jacinto y Buenaventura (Tablas 2-4).

Algunos retos técnicos

En el ámbito financiero del SGSSS, especialmente en lo relacionado con la cartera entre EPS e IPS, el ente de IVC debe jugar un papel esencial, pues la Circular 16 de 2016 solicita información financiera a los diferentes actores del sistema (17). Con base en estos reportes obligatorios, se puede consolidar y analizar el estado financiero del sector, generando informes a nivel agregado que deberían hacerse públicos (cumpliendo con los estándares de confidencialidad necesarios). Esto aportaría información oficial y pertinente para el debate público, al tiempo que permitiría aclarar las cifras macro de la discusión sobre las deudas de las EAPB a los prestadores.

Frente a una posible reforma al SGSSS, el equipo técnico actuarial de la SuperSalud debe robustecerse. El estudio de reservas técnicas, margen de solvencia y sostenibilidad financiera siempre será fundamental para cualquier modelo de salud que se proponga. Asimismo, desde el ente de IVC se deberían promover internamente, junto con el Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), evaluaciones de impacto sobre intervenciones tales como los procesos de liquidación de las EPS, que afectan a millones de personas, y es relevante conocer los efectos de este tipo de decisiones de política pública en sus diferentes ámbitos. Todo esto en un marco de IVC sistémico que perciba las acciones tomadas en política pública como un mecanismo de fortalecimiento del sistema de salud y cuyo impacto sea garantizar el derecho a la salud, y no como un proceso de IVC coyuntural que defina el éxito de su intervención con el cierre de entidades, sin evaluar los riesgos sistémicos y humanitarios que ello genera en la sociedad.

El sistema de alertas debe ser evaluado y monitoreado de manera dinámica. Señales no adecuadas podrían catalizar las crisis de EAPB debido a la desconfianza que genera en usuarios y prestadores. En ese sentido, las alertas deberían promover acciones preventivas con suficiente anticipación, de forma tal que las EAPB -por el bien de los usuarios- tengan capacidad de recuperación.

Igualmente, la SuperSalud debería poner en marcha, junto con el MinSalud, estrategias para evaluar los efectos del gasto en salud en la mejora de los resultados de los usuarios de los servicios de salud y, con ello, evaluar la eficiencia en la asignación de recursos y en la gestión del riesgo en salud por parte de las aseguradoras y de los prestadores en el SGSSS. Este objetivo no se lograría solo con una “central de datos”, implica el desarrollo de sistemas de información avanzados (p.ej., técnicas de blockchain) y aplicaciones estadísticas de inferencia causal, entre otras, para determinar este tipo de relaciones. Los datos existen, pero este recurso está actualmente subestimado y no se utiliza de manera sistemática para orientar decisiones en materia de gasto y gestión de la salud. Es prioritario desarrollar las herramientas que permitan llevar a cabo este tipo de estudios para lograr una aproximación técnica, rigurosa y basada en datos del mundo real, en el ámbito regulatorio y de vigilancia, lo que redundaría en una toma de decisiones basadas en evidencia transparente y metódica, en pro del bienestar y la salud de todos los usuarios del SGSSS.

Este tipo de aproximaciones de frontera del conocimiento en analítica en salud ya se han aplicado en Colombia. Tal es el caso de geovisor de vulnerabilidad a nivel de manzana (https://geoportal.dane.gov.co/visor-vulnerabilidad/), construido durante la pandemia, y en el que se aplicaron métodos de machine learning y big data para la toma decisiones por parte del gobierno, gobernaciones y alcaldías, entre otros organismos (18).

Finalmente, es primordial hacer seguimiento a la aplicación de las Circulares 07 de 2017 y 04 de 2018 de la SuperSalud, cuyos objetivos eran dar las instrucciones generales para implementar mejores prácticas corporativas (código de gobierno y de buena conducta) a las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado, empresas de medicina prepagada y servicios de ambulancia prepagada (19,20). Esta es una excelente y sólida normativa que cimentó los lineamientos básicos para un mejor desempeño organizacional del sector asegurador de salud en Colombia

Discusión

Se presentan en esta reflexión sugerencias para el fortalecimiento técnico de la SuperSalud como actor clave para la sostenibilidad futura del SGSSS. Para tal fin es conveniente revisar y poner en marcha las mejores prácticas sobre independencia técnica y administrativa como ente de IVC. Aunque desde el 2018 se aumentó el poder sancionatorio de la SuperSalud, es necesario seguir robusteciendo una supervisión integral frente a los diferentes actores que aseguran o prestan servicios de salud a toda la población del territorio colombiano, además de favorecer la participación de los ciudadanos. En el ámbito financiero del SGSSS, especialmente en lo relacionado con la cartera entre EPS e IPS, el ente de IVC debe jugar un papel esencial, pues la Circular 16 de 2016 solicita información financiera a los diferentes actores del sistema (17).

Los enfoques técnicos-científicos cuantitativos como los cualitativos son pilares fundamentales para que la SuperSalud ejerza su función como garante del derecho a la salud. El uso eficiente de los sistemas de información facilitará la implementación de políticas de Estado, de largo plazo, basadas en la evidencia, con un positivo impacto social sobre la gestión y planificación de los servicios en salud, en favor de la salud de todos los habitantes del territorio colombiano.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Referencias

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https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/Resoluciones/RESOLUCI%C3%93N%204559%20de%202018.pdf
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