SÍNDROME POSCOVID-19 Y NUTRICIÓN:
UNA PERSPECTIVA DE MANEJO
..................
Cristina
Posada ¹
, David López ²
, Patricia Savino ³
Resumen
Durante
los dos primeros años de la pandemia por COVID-19, los esfuerzos para
su manejo se han
enfocado en la prevención, el manejo de los síntomas y la evaluación de
tratamientos para reducir
la morbilidad y mortalidad derivada de esta enfermedad. Sin embargo,
estudios de largo plazo han
identificado que las personas infectadas pueden presentar síntomas de
larga duración (mayor o igual
a 12 semanas). A esta condición se le ha denominado síndrome
poscovid-19. Algunos de los síntomas
más frecuentes que se han descrito son: debilidad, malestar general,
fatiga, alteración en la concentración y la dificultad para respirar,
en conjunto con la presencia de respuesta inflamatoria de bajo
grado. Adicionalmente, la pérdida de apetito, la diarrea, la anosmia,
la ageusia, las náuseas y vómitos
tienen un efecto negativo sobre el estado metabólico y nutricional, así
como la capacidad funcional
de los individuos con esta condición. Una alimentación alta en
proteínas, ácidos grasos omega 3 y de
micronutrientes, probióticos y suplementación nutricional pueden
contribuir a reducir los síntomas
observados y mejorar el estado nutricional. Esta revisión busca
describir los efectos sobre el estado
metabólico y nutricional en personas con síndrome poscovid-19, así como
dar algunas alternativas de
manejo nutricional.
Palabras clave: Infecciones por coronavirus; Estado
nutricional; Signos y sSíntomas; Suplementos
dietéticos.
..............
¹ Nutricionista Dietista, Especialista en bioquímica clínica.
Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN). Chía (Cundinamarca),
Colombia.
²
Nutricionista Dietista, Especialista en epidemiología clínica. Centro
Latinoamericano de Nutrición (CELAN). Chía (Cundinamarca),
Colombia.
³ Nutricionista Dietista, MBA en salud. Centro Latinoamericano
de Nutrición (CELAN). Chía (Cundinamarca).
POSTCOVID-19 SYNDROME AND NUTRITION:
A MANAGEMENT PERSPECTIVE
Abstract
During the first two years of
the COVID-19 pandemic, efforts to manage it have focused on
prevention, symptom management, and the evaluation of treatments to
reduce morbidity and
mortality from this disease. However, long-term studies have identified
that people who have
been infected may have long-lasting symptoms (greater than or equal to
12 weeks), this condition has been called post-COVID-19 syndrome. Some
of the most frequent symptoms that
have been described are weakness, malaise, fatigue, impaired
concentration and difficulty
breathing, together with the presence of a low-grade inflammatory
response. In addition, loss
of appetite, diarrhea, anosmia, ageusia, nausea and vomiting, have a
negative effect on the
metabolic and nutritional status, as well as the functional capacity of
individuals with this condition. The use of a high-protein diet,
omega-3 fatty acids and micronutrients, probiotics and
nutritional supplementation can help reduce the symptoms observed and
improve nutritional
status. This review describes the effects on the metabolic and
nutritional status in people with
post-COVID-19 syndrome, as well as to describe some nutritional
management alternatives.
Key words: Coronavirus Infections; Nutritional
Status; Signs and Symptoms; Dietary Supplements.
Introducción
Dos años después de la declaración de pandemia por
la infección del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) por parte de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), a
febrero de 2022 aproximadamente 430 millones de
personas han contraído COVID-19 y 6 millones han
fallecido a nivel mundial por esta causa (1). Comprender la infección,
tratar los síntomas y evitar la mortalidad ha sido el enfoque principal
para su manejo. Sin
embargo, en la medida en que los pacientes se han recuperado, se ha
identificado que un alto porcentaje de
la población que se infectó puede presentar síntomas
persistentes que afectan múltiples órganos, con síntomas heterogéneos
(2,3).
La respuesta inflamatoria de bajo grado es una condición
que se asocia a la prolongación de los síntomas derivados
del COVID-19 (4); a su vez, ésta tiene un alto impacto
sobre el estado nutricional, especialmente sobre la masa
muscular que afecta directamente la capacidad funcional.
Si además se le suma la presencia de síntomas que dificultan el
cubrimiento de los requerimientos nutricionales
y la coexistencia de enfermedades crónicas con potenciales
implicaciones nutricionales, es claro que el cuidado
nutricional es un aspecto clave en el manejo del paciente
en la etapa aguda y en la crónica (5,6).
Esta revisión narrativa tiene como objetivo describir
los efectos sobre el estado metabólico y nutricional en
personas con síndrome poscovid-19, así como resumir
algunas consideraciones nutricionales.
¿Qué es el síndrome poscovid-19 y
cuáles son los síntomas que pueden
afectar el estado nutricional?
De acuerdo con la guía de NG188 del National Institute
for
Health and Care Excellence
(NICE) 2022, el síndrome
poscovid-19 se define como “los signos y síntomas que
se desarrollan después de 12 semanas de una infección
por SARS-CoV-2/COVID-19 y que no se atribuyen
a un diagnóstico alternativo” (7). Esta definición fue
adoptada por el Consenso Colombiano SARS-CoV-2/
COVID-19 (8). Es importante tener en cuenta que el
término “
Long COVID” o “COVID
prolongado” hace
referencia a los signos y síntomas que continúan o se
desarrollan posterior al diagnóstico por COVID-19,
que incluyen la fase posaguda con síntomas persistentes de la
enfermedad (de 4 a 12 semanas), y el síndrome poscovid-19 (12 semanas o
más) (figura 1).
La prevalencia del síndrome poscovid-19 depende de
varios factores, entre ellos la ubicación geográfica y la
severidad de la enfermedad inicial. Por ejemplo, una
revisión sistemática indicó una prevalencia promedio
de 53 % para el síndrome poscovid-19 con la presentación de al menos un
síntoma, con un rango entre 18 y
89 % (10). Adicional a lo anterior, el reporte de Knigh
y colaboradores, en el que encuestaron a 437 personas
en Estados Unidos, encontró que el 78 % de los síntomas persisten luego
de 3 meses en pacientes que presentaron un compromiso leve de la
enfermedad aguda,
83 % cuando se presentó un compromiso moderado y
74 % cuando el compromiso fue severo (11). Por otro
lado, Hossain y colaboradores en un estudio realizado
en Bangladesh, reportó que el 16,1 % de las personas
manifestaron síntomas posteriores a las 12 semanas
del diagnóstico de la enfermedad (12), pero se observó
una mayor prevalencia (47,5 %) en el estudio de Kayaaslan y
colaboradores realizado en Turquía (13).
Aunque aún no se han dilucidado claramente las
causas por las cuales se extienden los síntomas del
COVID-19, varios estudios han establecido algunas
relaciones. Un ejemplo de estas es la cohorte multicéntrica
LONG-COVID-EXP-CM (1969 pacientes)
que identificó factores que se asocian con mayor duración de los
síntomas poscovid-19: el sexo femenino, el
número de síntomas de COVID-19 al momento de la
hospitalización, el número de comorbilidades preexistentes y los días
de hospitalización, concluyendo que,
cuanto mayor sea el número de síntomas de inicio o
el número de comorbilidades, mayor será la cantidad
de síntomas poscovid-19 (14). Por otro lado, algunos síntomas o
condiciones que se presentan durante la fase
aguda de la enfermedad se han asociado de manera independiente con la
presencia del síndrome poscovid-19,
como el vómito, el dolor de garganta, la diarrea, la disnea, el dolor
de cabeza (14), la severidad de la enfermedad (15), la presencia de
anticuerpos IgG contra el virus
(16), la hospitalización en la UCI (16,17), la duración
de la hospitalización en UCI, la neumonía adquirida en
UCI (18), la fatiga (19), la hipertensión arterial (20), las
alteraciones del sueño, la obesidad (21) y la alteración
de la composición de la microbiota (22).
Figura 1. Fases clínicas de los síntomas de COVID-19. Fuente:
elaboración propia.
Son diferentes los síntomas y el compromiso de los
mismos presentes en el síndrome poscovid-19 (23,24),
sin embargo, una revisión sistemática de alcance indica que se pueden
presentar hasta 108 síntomas distribuidos en diferentes sistemas (25).
Dennis y colaboradores observaron que en adultos con bajo riesgo de
mortalidad por COVID-19, después de cuatro meses
de los síntomas iniciales, se evidenció deterioro orgánico leve en el
corazón (26 %), los pulmones (11 %),
los riñones (4 %), el hígado (28 %), el páncreas (40 %)
y el bazo (4 %), con deterioro de un solo órgano en el
70 % y multiorgánico en 29 % (26). Otra revisión sistemática que
integró datos de publicaciones con más de
100 pacientes que presentaban síndrome poscovid-19,
resumió los síntomas más comunes reportados en la
literatura, entre los que se encuentran: debilidad (41%;
IC 95 %: 25 a 59 %), malestar general (33 %; IC 95 %:
15 a 57 %), fatiga (31 %; IC 95 % 24 a 39 %), alteración
en la concentración (26 %; IC 95 %: 21 a 32 %) y dificultad para
respirar (25 %; IC 95 %: 18 a 34 %). Esta
misma revisión resume algunos síntomas que pueden
generar efectos negativos sobre el estado nutricional
como la pérdida de peso (20,9 %; IC 95 %: 8,1 a 44,5
%), malestar gastrointestinal (17,9 %; IC 95 %: 11,5 a
26,1 %), pérdida del apetito (17,5 %; IC 95 %: 4,1 a 51,0
%), anosmia (15,2 %; IC 95 %: 10,8 a 20,9 %), ageusia
(13,5 %; IC 95 %: 8,9 a 19,9 %); náuseas y vómitos (6,7
%; IC 95 %: 1,6 a 23,6 %), diarrea (4,0 %; IC 95 %: 2,1
a 7,6 %) y dolor abdominal (2,3 %; IC 95 %: 0,5 a 9,4
%) (27). No obstante, en muchas oportunidades la desnutrición se pasa
por alto ya que las personas pueden
tener sobrepeso en el momento del diagnóstico (28).
Desnutrición y perspectiva nutricional
en el síndrome poscovid-19
El riesgo de desnutrición en pacientes hospitalizados
con COVID-19 se estima alrededor del 74 % (29), y se
asocia a hipermetabolismo y catabolismo muscular, a
la atrofia por inmovilidad prolongada y a los síntomas
gastrointestinales que dificultan el cubrimiento de los
requerimientos nutricionales (28).
Desde el punto de vista metabólico, a los 2 meses del
alta hospitalaria, algunos pacientes con fatiga y debilidad muscular
continúan con alteración de marcadores
celulares e inflamatorios, con elevación de proteína C
reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular
evidenciando la prolongación de la respuesta inflamatoria; hemoglobina
y albúmina disminuidas que se
relacionan con la alteración del metabolismo proteico
e incremento de ferritina y dímero D asociadas al incremento del riesgo
cardiovascular. Uno de los factores
que pueden contribuir a la prolongación de la respuesta
inflamatoria es la disbiosis intestinal, que se ha relacionado con la
gravedad de la infección por COVID-19,
pero persiste después de la resolución de la enfermedad
(22). Adicionalmente, las alteraciones metabólicas propias de la etapa
aguda como dislipidemia, lesiones pulmonares y renales,
hiperinsulinemia e hiperglucemia,
entre otras, a largo plazo favorecen el desarrollo de enfermedades
crónicas, como la diabetes
mellitus
tipo 2 y
las enfermedades cardiovasculares (30).
También se debe considerar la relación que existe entre las infecciones
y la presentación de enfermedades
autoinmunes. El agotamiento en las poblaciones de
células inmunitarias innatas y adaptativas es un factor
clave de la inmunosupresión y posterior redistribución
celular que favorece la autoinmunidad (30). Actualmente en pacientes en
recuperación de COVID-19 se
han asociado casos de enfermedad de Kawasaki, síndrome de
Guillain-Barré, diabetes mellitus tipo 1, lupus
eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, anemia hemolítica
autoinmune y artritis reumatoide, así como la
presencia de anticuerpos antifosfolípidos, que aumentan el riesgo de
trombosis (30).
Enfoque nutricional
La evaluación y la intervención nutricional deben ser
un componente integral en la atención para personas
que han tenido COVID-19 (31), al igual que los programas de ejercicio,
ya que estos permiten disminuir
los efectos deletéreos de la enfermedad y los síntomas
y aumentar la capacidad funcional de los sobrevivientes. Estas
intervenciones se deben iniciar lo más pronto
posible durante la hospitalización y continuar después
de ella (32). Es probable que una parte importante de
los pacientes, requieran terapia médica nutricional para
abordar la desnutrición subyacente y manejar comorbilidades
preexistentes o recién desarrolladas (32). Se ha
observado que entre el 28,6 y el 81,5 % de los pacientes,
especialmente aquellos que presentaron un compromiso grave, se presenta
desnutrición 30 días después del
egreso hospitalario (28,33,34). A los 6 meses, la desnutrición puede
persistir en el 36,1 % de los pacientes (28).
La Asociación de Dietistas Británicos (BDA por su
sigla en inglés) sugiere que el manejo nutricional posterior al egreso
de pacientes incluya asesoría para el
consumo de una alimentación alta en nutrientes y
evaluación de la necesidad de suplementación de
macro y micronutrientes (35), teniendo en cuenta
los antecedentes como estancia en unidad de cuidados intensivos,
diagnósticos de probable sarcopenia,
pacientes con enfermedades crónicas con alto riesgo
nutricional o adultos mayores con fragilidad (31,36).
Estas estrategias son útiles especialmente en personas
que probablemente tengan dificultades para consumir
cantidades adecuadas de alimentos que les permita cubrir sus
necesidades, por ejemplo, aquellas con disfagia
pos-extubación (31,36).
Por otro lado, aún es escasa la información acerca de la
evaluación e intervención, desde el punto nutricional,
para pacientes que presentan el síndrome poscovid-19.
Cawood y colaboradores (37) han propuesto algunos
aspectos durante la recuperación de esta enfermedad
que podrían incorporarse en los pacientes que presentan síntomas o
condiciones de larga duración. Esta es
una revisión de 15 publicaciones de organizaciones de
nutrición clínica, que proporcionan algunos aspectos
clave de acuerdo con la tamización y la intervención
nutricional (tabla 1).
Proteínas
Se ha identificado que el 40,1 % de los pacientes con
síntomas persistentes de COVID-19 presenta probable
sarcopenia evaluada mediante fuerza de prensión (13).
La pérdida de peso involuntaria y la sarcopenia pueden aumentar la
vulnerabilidad al deterioro funcional
y físico que pueden identificarse hasta dos años después de la
enfermedad, afectando la calidad de vida
(28,38). En la figura 2 se muestran los mecanismos
fisiopatológicos que contribuyen al desarrollo de sarcopenia
poscovid-19.
Es probable que los pacientes que se recuperan de un
compromiso grave de la enfermedad presenten atrofia
muscular con pérdida de la capacidad funcional (33),
pudiendo requerir una mayor cantidad de proteínas (31),
por lo cual se sugiere un aporte diario de 1,2 y 1,5 g/kg
de peso, en dosis de 20 a 30 g por tiempo de comida para
aumentar su potencial anabólico, con énfasis en proteínas de alto valor
biológico y alta digestibilidad (39,40).
Ácidos grasos omega-3
Los principales beneficios para la salud del consumo
de los ácidos grasos omega 3 se relacionan con sus efectos
antiinflamatorios y antiplaquetarios, debido a
la acción de metabolitos activos, las resolvinas (41) y
las protectinas (42). Uno de los ácidos grasos omega
3 es el ácido linolénico (ALA), que se metaboliza en
otros ácidos poliinsaturados como el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el
ácido docosahexaenoico (DHA)
y a través de diversos mecanismos, inciden favorablemente sobre el
sistema inmune (43). Se ha sugerido
la ingesta de 2 a 4 g/d en caso de la presencia de infección (44),
aunque su uso debe tomarse con cautela
ante la falta de estudios clínicos que prueben su efectividad (45).
Tabla 1. Puntos clave en el proceso de cuidado nutricional de
personas que se recuperan de COVID-19
Fuente: tomado y modifi cado de la referencia (37).
Figura 2. Posibles mecanismos fi siopatológicos que favorecen el
desarrollo de la sarcopenia
en personas con síndrome poscovid-19. Fuente: adaptado de la referencia
(38).
Micronutrición
Los micronutrientes desempeñan funciones vitales
para mejorar la respuesta inmune, algunos de ellos son
las vitaminas A, C y D, así como el zinc, el cobre y el
hierro; las vitaminas B, E, K, y los minerales como el
selenio y el magnesio también juegan un papel fundamental (46,47), por
lo que es importante mantener
un aporte adecuado a través de la alimentación o si es
necesario mediante el uso de la suplementación.
Durante la fase aguda de la enfermedad se ha identificado la
deficiencia sérica de algunos micronutrientes
como la vitamina A (48), D (49,50), K (51), B12 (52),
zinc (53,54), hierro (55), selenio (56), magnesio (57)
y cobre (58), y se han asociado con la severidad, el
aumento en la duración de la estancia en la unidad
de cuidados intensivos y la mortalidad entre otros
desenlaces clínicos (48-51,53-59). Por otro lado, se ha
sugerido que la deficiencia de micronutrientes podría
favorecer la susceptibilidad a contraer la infección por
SARS-CoV-2, debido a la disminución de la capacidad de respuesta del
sistema inmunitario, tanto innata
como adaptativa (60). Como respuesta a esta situación, varios estudios
han evaluado el efecto de diferentes esquemas de suplementación de
micronutrientes
en pacientes hospitalizados y en unidades de cuidados
intensivos con resultados clínicos favorables (61-65).
A la fecha, se desconoce el efecto de la deficiencia de
micronutrientes sobre el desarrollo del síndrome poscovid-19,
principalmente debido a la ausencia de estudios clínicos y a la
limitación del sistema de salud
para realizar la medición de estos nutrientes de manera masificada,
todo esto enmarcado en la prevalencia de depleción de varios
micronutrientes descrita en
las encuestas poblacionales, tal y como lo reporta el
Sistema de Información de Vitaminas y Minerales de
la Organización Mundial de la salud (VMNIS por su
sigla en inglés) (66). Ante la ausencia de información
sobre la deficiencia de micronutrientes, es necesaria
una apropiada evaluación nutricional que indague el
consumo de fuentes alimentarias, así como un examen
físico enfocado en nutrición (67) para identificar posibles signos de
deficiencia. Actualmente no se dispone
de información acerca de las dosis adecuadas para realizar
suplementación de micronutrientes en el síndrome poscovid-19, por tal
motivo se ha sugerido hacer
uso de las cantidades utilizadas en el manejo de otras
condiciones similares, principalmente infecciosas (tabla 2) (44,68).
Probióticos
La microbiota intestinal cumple una amplia serie de
funciones vitales para el adecuado funcionamiento
del organismo, dentro de las cuales se encuentran la
producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC),
vitaminas y aminoácidos, así como la modulación del
sistema inmunológico, y la síntesis de proteínas antimicrobianas que
previenen la adhesión de patógenos
y promueven la integridad de la barrera intestinal (57).
Dependiendo de su composición y actividad, la microbiota intestinal
puede promover o prevenir infecciones
virales al regular la respuesta inmune (57). Se han descrito
modificaciones en las poblaciones de bacterias
durante la fase aguda de la enfermedad que se relacionan con la carga
viral (69), por lo que se ha propuesto
que la implementación de una terapia con probióticos,
prebióticos, sinbióticos o posbióticos pueden servir para la prevención
y tratamiento de la enfermedad
(70), aunque la mayoría de los estudios clínicos realizados hasta la
fecha se han enfocado en el tratamiento
de pacientes con enfermedad aguda. Algunos de estos
estudios han utilizado diferentes tipos de cepas como
Lacticaseibacillus rhamnosus
PDV 1705,
Bifidobacterium
bifidum PDV 0903,
Bifidobacterium
longum subsp. infantis
PDV 1911, y
Bifidobacterium longum
subsp. longum PDV
2301, con un efecto positivo para la disminución de
la diarrea asociada con el COVID-19 (71)controlled,
single-center, open-label trial (NCT04854941, y el uso
de
Lactiplantibacillus plantarum
KABP022, KABP023, y
KAPB033, más
Pediococcus
acidilactici KABP021, que
contribuyeron a incrementar las inmunoglobulinas M
y G contra el virus SARS-CoV-2 (72).
Tabla 2. Dosis de suplementación sugerida para el tratamiento de
deficiencias de micronutrientes o el tratamiento de infecciones
respiratorias.
Fuente: elaboración a partir de la referencia (44,68).
Como se mencionó anteriormente, las alteraciones
gastrointestinales en el síndrome poscovid-19 como el
dolor abdominal y la diarrea, probablemente se asocian con la disbiosis
observada durante la infección
(73), sin embargo, el tratamiento con probióticos se
ha utilizado para reducir la incidencia de fatiga crónica asociada al
COVID prolongado, utilizando dosis
de 5000 millones de unidades formadoras de colonia
(UFC) de
Streptococcus thermophilus
DSM 32245®,
Bifidobacterium lactis
DSM 32246®,
Bifidobacterium lactis
DSM 32247®,
Lactobacillus acidophilus
DSM 32241®,
Lactobacillus helveticus DSM
32242®,
Lactobacillus paracasei
DSM 32243®,
Lactobacillus plantarum
DSM
32244®, y
Lactobacillus brevis
DSM 27961® (74). Adicionalmente, se han observado efectos favorables
sobre la
resolución de la fatiga, el estado funcional y la calidad
de vida cuando se ha utilizado una mezcla de probióticos (2500 millones
de UFC) y un sistema enzimático
durante 14 días en este tipo de pacientes (75).
Suplementación por vía oral
Esta debe considerarse en aquellas situaciones en las
que se identifica en el paciente un riesgo nutricional o
presenta desnutrición que se manifiesta por la disminución prolongada
de la ingesta nutricional y se acompaña con frecuencia de pérdida de
peso moderada o
severa equivalente a ≥ 10 % entre los 3 y 6 meses anteriores con
reducción de ingesta por pérdida o disminución de apetito (76).
La suplementación por vía oral debe usarse además de
una dieta fortificada y no como un reemplazo de comida. El consenso
para el manejo nutricional de personas
infectadas con SARS-CoV-2 de la Sociedad Europea de
Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) sugirió que
el tratamiento nutricional con suplementación de la vía
oral debe continuar una vez el paciente egresa de la institución, a fin
de satisfacer sus necesidades nutricionales
cuando el asesoramiento nutricional y la fortificación
de alimentos no son suficientes para aumentar la ingesta y alcanzar
metas nutricionales, siempre y cuando
exista un riesgo o se presente desnutrición (77).
Conclusiones
La optimización de la terapia médica nutricional durante el seguimiento
evitará la aparición o disminuirá
el compromiso de las complicaciones de salud a largo
plazo derivadas del COVID-19 y relacionadas con el
estado nutricional. Los pacientes que presentan síndrome poscovid-19 se
beneficiarán de la implementación de una terapia multimodal, la cual
emplea diferentes recursos por parte del equipo multidisciplinario
para ayudar a reducir el efecto de los síntomas y el
impacto sobre el estado nutricional de la enfermedad.
Esta terapia consiste en una combinación de una serie
de intervenciones que incluyen la evaluación, el diagnóstico y la
asesoría nutricional, con la fortificación
o modificación de la textura de los alimentos, uso de
suplementación de la vía oral e inicio de soporte nutricional, si se es
requerido, así como la ejecución de un
programa de actividad física para lograr restablecer la
masa muscular y la funcionalidad del individuo.
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