INFECCIÓN POR COVID-19 EN PACIENTES CON TRASPLANTE
RENAL
..................
Sonia Celis-Conde ¹
, Marco Anaya-Taboada ¹
, Fredy Lozano-Castañeda ¹
, Alejandro Camargo-Salamanca ¹
Jessica Pinto-Ramírez ¹-², Andrea García-López ²
, Nasly Patino-Jaramillo
³
, Fernando Giron-Luque ⁴
Resumen
Introducción:
La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una patología causada por
un nuevo
coronavirus. En los pacientes con trasplante de órgano sólido, la
COVID-19 aumentó la morbimortalidad. El presente estudio describe las
características demográficas, clínicas y paraclínicas en pacientes
receptores de trasplante renal y COVID-19. Se realizó un análisis
comparativo entre pacientes
hospitalizados en sala general y Unidad de Cuidados Intensivos. Se
analizó la sobrevida del injerto y
la sobrevida del receptor. Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional analítico
de cohorte retrospectivo, que incluyó receptores de trasplante renal con COVID-19 en seguimiento
en Colombiana de Trasplantes en el periodo comprendido entre el 1 de junio de 2020 hasta el 31 de
julio del 2021. Se realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas en
pacientes con trasplante de renal y COVID-19, y finalmente se realizó a los 30 días del diagnóstico.
Resultados: Durante el período
de estudio se presentaron 191 casos de COVID-19 en nuestros receptores
de trasplante renal. De estos, se excluyeron 64 pacientes (33,5 %)
porque no fue posible realizar
seguimiento. Se analizaron 127 pacientes en seguimiento por nuestro
equipo. La mayoría de los pacientes eran hombres (n = 72, 56,7 %), la
edad promedio fue de 48,3 años. Un total de 7 pacientes (5,5
%) perdieron el injerto renal. La probabilidad de sobrevida del injerto
a los 30 días de seguimiento
desde la infección por COVID-19 fue de 94,1 % (IC 95 %: 0,90 – 0,98).
Un total de 15 pacientes (11,8
%) murieron durante el periodo de estudio y la probabilidad de
sobrevida del paciente a los 30 días de
seguimiento desde la infección por COVID-19 fue del 88,2 % (IC 95 %:
0,82 - 0,94). Conclusión:
La
enfermedad por COVID-19 significó para los pacientes trasplantados
renales un mayor riesgo de muerte del paciente vs. lo reportado en la
población general, en especial en aquellos receptores en quienes el
comportamiento de la enfermedad es severo. En cuanto al desenlace de
pérdida del injerto, en nuestra
serie se suma a las causas usuales de pérdida del injerto en los
pacientes con trasplante renal.
Palabras clave: Trasplante de riñón; COVID-19; pandemia; supervivencia de injerto renal; supervivencia del paciente, ventilación mecánica
..............
¹ Nefrología de trasplante, MD, Colombiana de Trasplantes, Bogotá, Colombia.
² Epidemiologia Clínica, MD, MSc, Investigación, Colombiana de Trasplantes, Bogotá, Colombia.
³ Investigación, MD, Colombiana de Trasplantes, Bogotá, Colombia.
⁴ Cirugía de trasplante renal, MD, Colombiana de Trasplantes, Bogotá, Colombia.
COVID-19 INFECTION IN KIDNEY TRANSPLANT PATIENTS
Abstract
Introduction: The coronavirus type 19 disease (COVID-19) is a pathology caused by a new
coronavirus. The COVID-19 increased the mortality in organ solid transplant patients. This
study described demographics, clinical, and laboratory findings in kidney transplant patients
with COVID-19. We performed a comparative analysis between patients admitted in general
hospitalization and ICU, their graft survival, and patient survival rates.
Materials and methods:
An observational analytic study by retrospective cohort was performed. We included kidney
transplant patients with COVID-19 in Colombiana de Trasplantes from June 1st to July 31st
of 2021. We performed a descriptive analysis with demographic and clinical characteristics
and patient survival curve.
Results:
During the period of the study, we found 191 cases of
COVID-19 in our kidney transplant recipients. We excluded 64 patients
(33.5%) because there
was no following in these patients. Most of the patients were men (n =
72, 56.7%) with a mean
age of 48.3 years. A total of 7 patients (5.5 %) lost kidney grafts.
The probability of graft survival was 94.1 % (IC 95 %: 0.90-0.98) at 30
days of follow-up. A total of 15 (11.8%) patients
passed away during the period of the study and the probability of
patient survival was 88.2%
(IC 95 %: 0.82-0.94) at 30 days of follow-up.
Conclusion: The COVID-19 disease increased
the risk of death in kidney transplant patients compared with reports of the general population.
The mortality is higher in kidney transplant patients with a severe presentation. The graft loss
in this study was related to the usual causes of loss in kidney transplant patients.
Key words: Kidney transplantation; COVID-19; pandemic; graft survival; patient survival;
mechanical ventilation.
Introducción
Las infecciones virales respiratorias son un importante
factor de riesgo de morbimortalidad en los pacientes
con trasplante de órgano sólido, ya que han demostrado mayor susceptibilidad, más rápida progresión a
neumonía y mayor severidad de la enfermedad al compararlos con huéspedes no inmunosuprimidos (1). La
enfermedad por COVID-19 surgió en China a finales
de 2019 y evolucionó rápidamente en una pandemia
mundial declarada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (2). Desde entonces y hasta febrero de
2022 ha dado lugar a más de 395 millones de casos
confirmados y 5 millones de muertes en todo el mundo
(3,4). Basados en la experiencia conocida hasta ahora,
la COVID-19 plantea una amenaza para los pacientes
inmunocomprometidos porque requieren ingresar más
frecuentemente a unidad de cuidado intensivo (UCI) y
tienen mayor riesgo de muerte (5).
Los reportes a nivel mundial han mostrado de manera
consistente que los pacientes trasplantados de riñón hospitalizados por
COVID-19 tienen altas tasas de mortalidad alcanzando el 20-30 % (6–13),
siendo una tasa de
mortalidad más alta que la reportada en la población general en donde
se han encontrado tasas de 1 a 5% (14,15).
La mayoría de los
estudios realizados en la población trasplantada y COVID-19 proceden de Estados
Unidos y países europeos como
España, Italia y Francia que fueron
el epicentro de la pandemia (7,12,16). En Colombia existe información limitada
acerca de las características, comportamiento y desenlaces de CO- VID-19 en
pacientes con trasplante renal (17). Arias y Col. (17) reportaron una tasa de mortalidad del 13,3% siendo un valor
mucho más bajo a lo reportado en estudios previos de Oasplantados de otros países,
sin embargo, estos resultados son hasta el 31 de julio de 2020 cuando existían
medidas restrictivas en el país, incluyendo el estricto aislamiento obligatorio
imple- mentado desde el 17 de marzo de 2020. Existe además una falta de
información en la presentación clínica, comorbilidades, características de la hospitalización y progresión en este grupo de pacientes.
Es por esto que se vuelve importante conocer nuesoa casuística, y dada la experiencia en el
tema y los registros con los cuales contamos, decidimos realizar un estudio
retros- pectivo en el que analizamos características sociodemográficas,
síntomas de la enfermedad, resultados de laboratorio, manejo médico y
desenlaces asociados en pacientes con trasplante renal y COVID-19.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional analítico de cohorte
retrospectivo, con pacientes mayores de 18 años trasplantados renales
con infección por COVID-19 en seguimiento por el grupo de Colombiana de
Trasplantes, desde el 1
de junio de 2020 hasta el 31 de julio del 2021.
Colombiana de Trasplantes es un centro de trasplante de órgano sólido en Colombia con sedes en cinco
ciudades principales del país (Bogotá, Barranquilla,
Rionegro, Armenia y Cali), y realiza cerca del 21 %
de los trasplantes renales del país. En nuestra práctica
usual realizamos como esquema e inducción universal
de inmunosupresión inmunoglobulina de conejo. La
terapia inmunosupresora de mantenimiento consiste
en una terapia basada en inhibidores de calcineurina y
antimetabolitos con o sin corticoides dependiendo del
riesgo inmunológico del paciente.
Se definió la infección por COVID-19 como al paciente con o sin
síntomas y una PCR o Antígeno positivo para COVID-19. El resultado de
PCR o Antígeno fue consultado en la base de datos administrativa
de RED DATA del Instituto Nacional de Salud (INS)
para todos los pacientes trasplantados que se encontraban en
seguimiento por nuestro centro en el periodo de estudio.
Las variables sociodemográficas, síntomas de la enfermedad, resultados
de laboratorio, manejo médico y
desenlaces asociados a COVID-19 fueron consultadas
a través de nuestro sistema de historia clínica. Además, el desenlace
de mortalidad fue confirmado a través de la Administradora de los
recursos del Sistema
General de Seguridad en Salud (ADRES). Se excluyeron los pacientes que
no contaban con seguimiento o
información sobre infección por COVID-19 en nuestro
sistema de historia clínica. Se definió como estado de
vacunación: vacunado, al tener al menos una dosis de
la vacuna contra el COVID-19.
Las variables fueron caracterizadas mediante frecuencias absolutas y
relativas o medidas de tendencia
central según la naturaleza de la variable. Se realizó
un análisis de supervivencia global del paciente y del
injerto a través del método de probabilidad de sobrevida de
Kaplan-Meier. Para el evento muerte, el tiempo al evento fue medido
como tiempo en días desde
la fecha de confirmación de infección por COVID-19
hasta la muerte del paciente. El tiempo a pérdida del
injerto fue medido como el tiempo en días desde la
confirmación de infección por COVID-19 hasta el
registro de pérdida del injerto en la historia clínica. Para calcular
la probabilidad de supervivencia
del injerto se censuraron los pacientes fallecidos. Se
compararon las funciones de supervivencia entre los casos moderados
manejados en el servicio de hospitalización general y los casos severos
que requirieron
manejo en UCI.
El presente estudio fue aprobado por el comité de ética
de investigación y no presenta ningún riesgo de acuerdo con las consideraciones éticas establecidas en las
normas nacionales (Resolución 8430 de 1993), ni internacionales (Declaración de Helsinki).
Resultados
Características sociodemográficas y
clínicas
Durante el período de estudio se presentaron 191
casos de COVID-19 en nuestros receptores de trasplante renal. De estos,
se excluyeron 64 pacientes
(33,5 %) porque no fue posible realizar seguimiento.
Se analizaron en total 127 pacientes en seguimiento
por nuestro equipo. La mayoría de los pacientes eran
hombres (n = 72, 56,7 %), la edad promedio fue de
48,3 años. El índice de masa corporal (IMC) tuvo un
promedio de 24,5 (DE, 3,64). Entre los antecedentes
patológicos registrados, los más frecuentes fueron hipertensión
arterial (n=88; 69,3 %), enfermedad tiroidea (n=36; 28,3 %) y diabetes
mellitus (n=19; 15 %).
El esquema inmunosupresor utilizado más frecuente
fue tacrolimus/micofenolato en 98 pacientes (77,2
%). En el momento del diagnóstico por COVID-19,
el 85,8 % (n =109) de los pacientes no estaban vacunados. En la tabla 1
se presentan las características sociodemográficas y clínicas de los
pacientes con
trasplante renal y COVID-19.
Características clínicas y paraclínicas
de los pacientes con trasplante renal y
COVID-19
El 89,8 % de los pacientes fueron sintomáticos, siendo los síntomas respiratorios (n=93, 73,2 %) y fiebre
(n = 68, 53,5 %) los más predominantes. Solo se presentaron 13 casos de pacientes asintomáticos (10,2 %).
La frecuencia de Lesión Renal Aguda (LRA) fue del
29,9 % (n = 38), de los cuales 11(28,9 %) pacientes
presentaron LRA grado III. Del total de los pacientes
analizados, el 10,2 % (n = 13) requirió diálisis. El 8,6 %
(n = 11) de los pacientes presentaron trombocitopenia y
22,8 % (n = 29) tuvo proteína C reactiva (PCR) positiva.
El 34,6 % (n=44) de los pacientes presentaron hallazgos sugestivos de COVID-19 en la radiografía de tórax, de
los cuales 2 (1,6 %) pacientes requirieron manejo ambulatorio, 27 (21,2 %) manejo hospitalario y 15 (11,8
%) se admitieron a UCI. El 32,3 % (n = 41) tuvieron
hallazgos sugestivos de COVID-19 en la tomografía
axial computada de alta resolución (TACAR) de tórax,
de los cuales 2 (1,6 %) pacientes fueron manejados ambulatoriamente, 25 (19,6 %) fueron hospitalizados y 14
(11 %) admitidos en UCI. En la tabla 2 se describen los
síntomas y los hallazgos de laboratorio.
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de pacientes
con trasplante renal y COVID-19
DE: Desviación Estándar; IMC: Índice de Masa Corporal
Manejo médico y desenlaces clínicos
asociados en pacientes con trasplante renal
y COVID-19
Aproximadamente la mitad de los pacientes tuvieron
manejo ambulatorio (n = 72, 56,7%), de los cuales 13
pacientes fueron asintomáticos (10,2 %). La admisión
hospitalaria se presentó en 37 (29,1 %) pacientes en
piso general y 18 casos (14,2 %) requirieron admisión
en UCI. El promedio de estancia hospitalaria total fue
de 12,9 días (DE 15,6, rango entre 10 y 70 días) y el
promedio de estancia para los que estuvieron en UCI
fue de 19,1 días (DE 17,9, rango entre 1 y 60 días). Al
comparar los pacientes que se hospitalizaron en piso
general y los que requirieron traslado a UCI, se encontró una asociación significativamente más alta en los
desenlaces de los hospitalizados en UCI en términos
de: requerimiento de oxígeno (p <0,001), necesidad
de ventilación mecánica invasiva (p <0,001); requerimiento de uso de vasopresores (p <0,001); uso de
dexametasona (p <0,001); frecuencia de infección concomitante (p <0,001); uso de antibiótico (p <0,001);
pérdida del injerto renal (p <0,001) y mortalidad (p
<0,001). En los pacientes que sobrevivieron y no tuvieron pérdida del injerto renal, el promedio de creatinina
a los 30 días post COVID-19 fue de 1,73 y 1,56 para
los hospitalizados en sala general y en UCI respectivamente. El manejo y los desenlaces clínicos de cada
grupo se describen en detalle en la tabla 3.
Tabla 2. Síntomas y exámenes de laboratorio e imagenológicos
en pacientes con trasplante renal y COVID-19.
*LRA: Lesión renal aguda según AKIN (Acute Kidney Injury
Network); DE: desviación estándar; PCR: Proteína C Reactiva;
TACAR: Tomografía Axial Computarizada de alta resolución.
ǂ Datos faltantes: hemoglobina 14 (11%), leucocitos 36 (28,3 %),
plaquetas 30 (23,6 %) y PCR 97 (76,4 %).
Tabla 3. Manejo y desenlaces clínicos en pacientes hospitalizados con trasplante renal y COVID-19.
UCI: Unidad de cuidados intensivos; DE: Desviación Estándar; UCI: Unidad de Cuidado Intensivo; IOT: Intubación orotraqueal; TEP:
Tromboembolismo Pulmonar. *Un paciente falleció por causa no asociada a COVID
Sobrevida del injerto renal y el paciente
con COVID-19
Un total de 7 pacientes (5,5 %) perdieron el injerto renal. La
probabilidad de sobrevida del injerto censurada por muerte a los 30
días de seguimiento desde la infección por COVID-19 fue de 94,1 % (IC
95 %: 0,90-0,98)
(figura 1). Un total de 15 (11,8%) pacientes murieron
durante el periodo de estudio (1 en manejo ambulatorio, expresó su
voluntad de no querer hospitalizarse), 4
en hospitalización general y 10 en UCI). De los 15 pacientes
fallecidos, 9 (60 %) tenían el injerto renal funcionante al momento de
la muerte y 6 (40 %) habían perdido el injerto. La probabilidad de
sobrevida del paciente
a los 30 días de seguimiento desde la infección por COVID-19 fue del
88,2 % (IC 95 %: 0,82-0,94) (figura 2).
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la probabilidad de sobrevivir de los pacientes
hospitalizados en UCI al compararlos con los hospitalizados en hospitalización general, siendo de 44,4 %
(IC 95 %: 79,7 – 99,8) y 89,2% (IC 95%: 26,5 – 74,5)
respectivamente (p <0,001).
Discusión
A pesar de la creciente literatura sobre las manifestaciones y pronósticos de COVID-19, aún permanece
escasa la información en ciertas poblaciones seleccionadas como los trasplantados renales. En lo mejor de
nuestro conocimiento, este estudio representa la serie
más grande que describe características y desenlaces
asociados a la COVID-19 en pacientes con trasplante
renal en Colombia.
En la caracterización de nuestra población con trasplante renal, se encontró que las comorbilidades más
frecuentes fueron hipertensión arterial, enfermedad tiroidea y diabetes mellitus. En la literatura mundial se
han descrito la hipertensión arterial y la diabetes mellitus como factores de riesgo para mortalidad y severidad
en COVID-19 en receptores de trasplante renal (18–23).
Figura 1. Sobrevida del injerto renal censurada por muerte en pacientes
trasplantados renales con COVID-19 a 30 días de seguimiento.
Figura 2. Sobrevida del paciente con trasplante renal y COVID-19 a 30 días de seguimiento.
Figura 3. Sobrevida del paciente con trasplante renal y COVID-19 a 30 días de seguimiento según tipo de hospitalización.
Encontramos también que la presentación clínica de
la COVID-19 en pacientes trasplantados, es similar
a la reportada en la población general, en la que predominan la fiebre
y los síntomas respiratorios. Estos
hallazgos son concordantes con reportes previos que
muestran fiebre en 77-94 % y tos en 68-79 % (24-26).
El compromiso del sistema gastrointestinal ocupó el
tercer lugar en la presentación de síntomas y fue claramente por
enfermedad diarreica aguda. Se ha documentado que la presencia de
síntomas gastrointestinales en el cuadro inicial de COVID-19 podría ser
un factor asociado con mayor recuperación y menor
mortalidad (27). Así mismo, encontramos que una
parte de los pacientes fueron asintomáticos (10,2 %)
y se manejaron de manera ambulatoria con desenlace
favorable como se ha descrito en otras cohortes (28).
Entre los hallazgos paraclínicos, diversas investigaciones reportaron linfopenia y trombocitopenia en
los pacientes con trasplante renal y COVID-19, relacionando este hallazgo con aumento de riesgo de
mortalidad y severidad (22,29-32). En nuestro estudio no tenemos disponible en todos los pacientes la
variable de linfocitos y plaquetas, pero en los evaluados se presentó trombocitopenia en bajo porcentaje.
El nivel de procalcitotina también ha sido asociado
como predictor de mortalidad y severidad por COVID-19 (23,33-34) pero en nuestros pacientes solo
un paciente se le documentó valor de procalcitonina.
Igualmente, la proteína C reactiva positiva fue identificada en una cuarta parte de nuestros receptores, y
aunque no se analizó su asociación con mortalidad y
severidad, si ha sido descrita como factor asociado en
diversos estudios (23,34).
En cuanto a los principales desenlaces evaluados en
este estudio, encontramos que la mayoría de los pacientes que perdieron
el injerto en nuestra serie, tuvieron una enfermedad severa. No
encontramos evidencia que reporte una asociación significativa entre la
pérdida del injerto renal y COVID-19. Cifras similares
de pérdida del injerto han sido publicadas por otros
grupos de trasplante (22,23).
La LRA ocupó la cuarta posición de presentación
clínica, con un requerimiento de terapia de soporte
renal, específicamente hemodiálisis, en un 10,2 % de
los casos. El requerimiento de diálisis por LRA ha variado entre un 15,7 % y 28,8 % en otras publicaciones
(31,35,36). En comparación con la población general,
los pacientes con trasplante renal presentan hasta 4 veces mayor riesgo de ocurrencia de LRA (30,36). En
nuestros hallazgos, si bien la frecuencia de LRA fue
alta, la mayoría de los pacientes retornó a una función
renal adecuada a los 30 días después del diagnóstico
de COVID-19.
Con respecto a la severidad de la enfermedad, encontramos que algunas
publicaciones definen la severidad
del COVID-19 por la necesidad de admisión a UCI y
de ventilación mecánica (22,30). Nuestra admisión a
UCI en comparación con otras publicaciones fue similar (14,2 % vs.
20-21 %) (22,32). La necesidad de ventilación mecánica en nuestra
población fue comparable
con otros resultados que presentaron frecuencias entre
12-35 % (20,22,29,31). . Se evidenció que en aquellos
pacientes hospitalizados con COVID-19 ya quienes se
les administró dexametasona con ventilación mecánica, presentaban menor
mortalidad a los 28 días (37).
En nuestro estudio, el uso de la dexametasona fue significativamente
superior en los pacientes admitidos a
UCI en comparación con los hospitalizados en piso,
aunque no se analizó su impacto en la mortalidad de
los pacientes. Por otra parte, en el análisis de sobrevida
de nuestros pacientes con trasplante renal y COVID-19
se presentaron diferencias significativas entre la admisión en
hospitalización vs. UCI, lo cual es similar a los
resultados de otras publicaciones (22,23,29).
La mortalidad en nuestra población fue tres veces mayor que la
reportada en la población general en Colombia (11,8 % vs. 3,4 %),
probablemente debido a que
la población trasplantada representa un mayor riesgo
de desarrollar COVID-19 severo comparado con la
población general debido al uso de terapia inmunosupresora y
comorbilidades subyacentes. Sin embargo, esta tasa de mortalidad es
mucho más baja que la
reportada en estudios previos realizados en pacientes
trasplantados de otros países 18-32 % (7,14,38). Así,
durante el periodo de la pandemia, la mortalidad ha
sido variable dada la diversidad de factores individuales de los
pacientes, factores del sistema de salud de
cada país y experiencia adquirida durante la pandemia
para la atención de pacientes con COVID- 19.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen sesgo
de selección por cuanto se excluyeron los pacientes
sin historia clínica completa de seguimiento. También es posible que exista un subregistro de los casos
de COVID-19 de aquellos pacientes que no se realizaron prueba de PCR o antígeno para COVID-19. Es
de tener en cuenta que los protocolos de tratamiento
no fueron uniformes para todos los pacientes debido a
los continuos cambios generados por la nueva evidencia sobre COVID-19 y la severidad de cada paciente
que se reportaron durante el periodo de estudio. En
el periodo de estudio que analizamos, los pacientes
no tenían un amplio acceso a la vacunación contra el
COVID-19, lo que no permitió medir el impacto de
la vacuna en los desenlaces formulados. Finalmente,
la naturaleza del estudio de tipo retrospectivo pudiera
dar lugar a sesgos de información.
Conclusión
La enfermedad por COVID-19 significó para los pacientes trasplantados
renales un mayor riesgo de muerte vs. lo reportado en la población
general, en especial
en aquellos receptores en quienes el comportamiento de la enfermedad es
severo. En cuanto al desenlace de
pérdida del injerto en nuestra serie se suma a las causas usuales de
pérdida del injerto en los pacientes con
trasplante renal.
Financiación
Esta investigación fue financiada por Colombiana de
Trasplantes
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