LIBRO TRATADO "EL ESTÓMAGO"
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Editor: Académico Gustavo Adolfo Landazábal Bernal
ISBN: 978-958-58057-6-7
Año: 2021
Páginas: Tomo I 545 páginas
Tomo II 478 páginas
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Introducción
Académico Gustavo Landazábal Bernal
La palabra estómago surge del vocablo latino stomăchus
y este, a su vez, del griego στόμαχος (stómachos), que
parece provenir de la raíz indoeuropea stomen, que
significa ‘boca’. En español, dicho término define uno
de los órganos más interesantes del cuerpo humano,
fundamental en los procesos de digestión e, incluso, se
le atribuyen algunos de absorción. Tiene una cualidad
como la de brindar satisfacción, o sea, la sensación de
bienestar cuando se sacia la necesidad de comer y se
anula la percepción de hambre. Para todos los que tratamos las diferentes patologías digestivas, el estómago
ocupa un espacio importante de nuestra actividad médica, y en nuestro medio es aún más importante, ya
que actualmente es también la primera causa de mortalidad por cáncer en Colombia.
Estamos en una época de la vida en la que valoramos
mucho la experiencia obtenida por cerca de 35 años de
ejercicio profesional, durante los cuales aprendimos,
disfrutamos y sufrimos junto con nuestros pacientes,
profesores, colegas y alumnos, en la medida en que
entendimos que lo último no siempre es lo mejor, que
efectivamente las cosas evolucionan y que nos tenemos que adaptar a los cambios.
Ha sido muy interesante observar todos los avances tecnológicos que
permiten un mejor estudio de las patologías digestivas,
grandes progresos
en la endoscopia
desde los dispositivos creados por Bozzini hasta los
actuales con la endomicroscopía confocal, que incluso
permite visualizar en vivo al Helicobacter pylori y nos
tienen ad portas de la llamada biopsia óptica en la que
la morfología celular de la lesión permite sugerir un
diagnóstico preciso. Ni que decir de los avances que se
están logrando en la interpretación de la fisiología gástrica con las
pruebas de pH, manometría, electrogastrografía y, actualmente, del Endo
Flip para apreciar la
dinámica gástrica y poder ubicar la alteración que desencadena las
manifestaciones clínicas del paciente. Ya
estamos desenredando la madeja genética y epigenética que conduce a los
cambios celulares que alteran el
epitelio gástrico; asimismo, comprendemos el papel de
los diferentes microRNA, en otra época interpretados
como desechos celulares y que hoy toman importancia como mediadores de
muchas respuestas genéticas.
La cirugía no se ha quedado atrás en los avances: ya
no hablamos de laparotomía, sino que utilizamos los
abordajes mínimamente invasivos con la laparoscopia,
la robótica, mezclando la visión por lentes en la cirugía endoluminal
(resección de pólipos, gastrostomía,
esfinterotomia, etc.), con la cirugía endocavitaria que
nos permite la extracción de órganos (gastrectomía,
colectomía, etc.), procedimientos que disminuyen sobre todo el dolor de
los pacientes y las estancias hospitalarias. Actualmente, hablamos de
las salas de cirugía
4G donde, a través de la pantalla del monitor que mira
el cirujano, las imágenes diagnósticas se superponen
a las de la cirugía en tiempo real, ayudando a ubicar
estructuras no visibles en los planos superficiales, mejorando la
precisión en el abordaje de la lesión y evitando también cierto grado
de iatrogenias por las dificultades que se tenían para ubicar algunas
estructuras
no visibles en el acto operatorio.
Todo esto nos motiva a tratar de contener en un solo
texto las diferentes patologías que afectan al estómago. Con este
propósito es necesario conocer su embriología, su anatomía macro, su
microanatomía, la
fisiología tanto secretora como motora, los efectos de
los medicamentos y los diferentes procedimientos que
podemos realizar tanto endoluminales por endoscopia
o aquellos que realizamos en la cirugía intracavitaria
con la laparoscopia y la robótica.
Este proyecto era una meta muy ambiciosa. Se buscó la
colaboración de muchos colegas de nuestro país, todos
con experiencia en las áreas que aportaron para los diferentes
capítulos. Espero que la compilación resultante ayude a las nuevas
generaciones médicas a encontrar
la información sobre el estómago que requieran para el
manejo de la amplia gama de sus patologías.
Hago un reconocimiento a nuestras Asociaciones
Colombianas de Endoscopia Digestiva, Gastroenterología y Cirugía, así
como a sus directivas por su decidido apoyo a este proyecto sin ningún
tipo de egoísmo ni celo, cumpliendo con una de sus actividades
misionales como es la generación de material académico para sus
asociados. La calidad de este contenido es lo que ha permitido, a su
vez, obtener el aval
académico de la Academia Nacional de Medicina y
la Organización Mundial de Endoscopia. Gracias a
todos por su participación. Como siempre, unidos en
la búsqueda de una meta común, logramos mayores
y mejores resultados.
Comentario de Orden
Académico Gustavo Quintero Hernández
Muchas gracias a la Academia y al Académico Dr.
Gustavo Landazábal por permitirme el gusto de comentar un obra
monumental sobre un órgano de una
sensibilidad e importancia tal, que hasta suele alojar
mariposas.
El tratado “El Estomago”, consta de 1.023 páginas
consignadas en dos tomos con 37 temas tratados en
cinco apartados y escrito maravillosamente por 37
autores y 22 colaboradores bajo la conducción editorial del Académico
Gustavo Landazábal que, para
su escritura, recurrieron a 2.313 fuentes referenciales.
Cuando digo monumental me refiero a la dimensión
de la obra en estricto sentido y porque, además, al leerlo la dimensión
del aprendizaje es de tal magnitud.
Lo he leído en versión digital, pero confieso que me
hubiera gustado tenerlo entre mis manos para deleitarme con todo
aquello que produce el libro físico y
más un libro como éste que cuenta con bellísimas y
comprensibles ilustraciones.
La obra abarca todos los tópicos relacionados con el
tema y es, en cada uno de sus apartes, un estado del
arte muy completo que lo constituye, sin duda, en una
de referencia y texto obligado de estudio, diría yo, para
las nuevas generaciones de médicos y especialistas.
Y tiene, además, el arte de la confluencia y de la colaboración entre
entidades y personas, que no es usual
en una obra de esta naturaleza y sobre un órgano que,
para sí, se reclaman como propias cada parte de sus
funciones y patologías; porque si hay un órgano en la
economía que sirva de asiento para tantas ciencias y
profesiones, ese es el estomago. De suerte que convocar el concurso
para su desarrollo y lograrlo, de entidades tan significativas de la
medicina como lo son la Organización Mundial de Endoscopia, la Asociación
Colombiana de Endoscopia Digestiva, la Asociación
Colombiana de Gastroenterología, la Asociación Colombiana de Cirugía y
la Academia Nacional de Medicina, cuyos directivos de todas ellas,
hacen la presentación del libro, prologado además por el profesor
Fabián Emura, presidente de la Organización Mundial de Endoscopia, es
por decir lo menos un logro
significativo.
En el primer apartado, cuando trata de la embriología,
hermosamente explicada, terminan los autores diciendo una verdad que es
un común denominador de buena parte del primer tomo, al resaltar que el
escrito es
una invitación a recordar la importancia de la investigación en
ciencias básicas, la cual, contrario a lo que se
piensa, no ha concluido; pues el entendimiento de los
mecanismos moleculares que coordinan la organogénesis gástrica, la
expresión genética, la función genómica, las células madre, la
reprogramación nuclear, la
ingeniería de tejidos y por ende, todo esto, la medicina
personalizada del futuro inmediato, aún está por descubrirse y la
necesidad de entenderlos es imperativa a
nivel individual y colectivo.
Los virajes que ha dado la gastroenterología, refiriéndome a la parte
del estomago, en los últimos tiempos,
ha sido de gran importancia para entender enfermedades de origen
microbiológico, por ejemplo, que hasta
ese momento se consideraban meramente quirúrgicas.
Como cirujano, y en virtud del conocimiento del momento, me vi
enfrentado, como tantos otros a llevar
a cabo gastrectomías para enfermedades que hoy se
conocen como infecciosas y que nadie podría explicar,
en este tiempo, la razón de la aproximación quirúrgica, sino fuera por
el entendimiento que tenemos de las
bases moleculares y microbiológicas del órgano; por
supuesto que me estoy refiriendo al
Helicobacter pylori,
sobre el cual, para expiar mis culpas, pude hacer investigación y
publicar, en estadios tempranos del debate,
que era un intruso en la gastroenterología -y en la cirugía, agregaría
yo- y que años mas tarde, en 2005, le dio
la oportunidad a Barry Marshall de obtener el premio
Nobel de Medicina y Fisiología, basado en la teoría de
su maestro Robin Warren, también laureado, de que la
ulcera péptica era producida por una bacteria y se curaba con
antibióticos, para lo cual, y en aras a cumplir
con los postulados de Koch para las enfermedades de
origen microbiológico, él mismo sirvió de conejillo de
indias al inocularse, el para ese entonces denominado
Campilobacter y producirse la enfermedad.
Es correcta entonces la aseveración de los autores -y
si esa fuera únicamente el aporte de esta obra a la
ciencia, lo justificaría todo- de que la investigación en
ciencias básicas en un órgano como el estómago tiene
la clave para muchas otras enfermedades gastrointestinales y que allí
hay un campo de acción infinito de
posibilidades para quienes quieran adentrarse en él.
Cuando uno lee el apartado de la embriología, por
ejemplo, sabe de por sí que encontrará en los dos tomos una fuente
inagotable de aprendizajes significativos, como bien los define
Ausubel: aquellos que permiten al estudiante o al lector asociar la
información
nueva con la previa que posea. es decir, ese transito
maravilloso de lo tácito a lo explícito en cuyo proceso
toma significado lo que se lee. Ese es otro magnifico
logro de la obra en sí, que la convierte en libro de texto
obligatorio para el proceso de la enseñanza de la medicina y sus
especialidades afines.
Quisiera resaltar también, la forma en que se presenta
el estudio de la anatomía del órgano de una manera
completamente correlativa con las imágenes diagnósticas y con la
observación endoscópica. De nuevo, de
presente, lo que tiene significado pues no es de otra manera que la
anatomía del siglo XXI puede apreciarse.
La biopsia óptica a la cual se refieren es una nueva
frontera en el diagnostico endoscópico que utiliza las
propiedades de la luz para permitir al operador hacer
un diagnóstico instantáneo en la endoscopia, que anteriormente solo era
posible mediante el uso de análisis histológico o citológico. Las técnicas de imágenes prometedoras
incluyen la endoscopia de fluorescencia, la
tomografía de coherencia óptica, la microendoscopia
confocal y las imágenes moleculares.
Lo es también la cromoendoscópia y magnificación,
tan útil para la identificación y caracterización de
las lesiones neoplásicas precoces del tracto digestivo,
mediante el reconocimiento de diferentes patrones de
microsuperficie o alteraciones en la microvasculatura
gastrointestinal, por medio de la cual, el endoscopista puede
identificar diferentes lesiones y predecir el
riesgo de invasión profunda (submucosa), que indirectamente predice el
riesgo de compromiso de los
ganglios linfáticos y posibilita decidir si una resección
endoscópica con intención curativa pudiera realizarse,
permitiendo la preservación del órgano. Nada menos
que la medicina de precisión dentro de un capítulo
elaborado, no para aprenderse memorísticamente la
anatomía del estomago, como nos tocó a varios de
nosotros, sino para comprender su importancia en el
manejo del paciente y apreciar que su conocimiento
tiene sentido para curar.
Sucede igual con la correlación de la anatomía con el
uso del ultrasonido endoscópico y la muy actual posibilidad de la
utilización del concepto de la cirugía del
tercer espacio, una nueva categoría de procedimientos
quirúrgicos-endoscópicos que utiliza técnicas endoscópicas flexibles
para entrar y acceder a la submucosa
del tracto gastrointestinal. A través de este enfoque, las
ventajas de la endoscopia sin incisión se pueden aplicar a áreas del
cuerpo que antes solo se podían alcanzar con cirugía, cuyo mejor
exponente es la miotomia
endoscópica per oral o POEM.
La diferencia entre aprender y comprender es notoria
en el proceso de enseñanza aprendizaje del siglo XXI.
De hecho, el método didáctico utilizado por nosotros
en la escuela que tengo el privilegio de dirigir no es
otro que el de la Enseñanza para la Comprensión,
que es finalmente lo que importa de la enseñanza, que
aprendan (con h o sin h), a comprender mas que otra
cosa. Pues bien, el capítulo de la histología gástrica comienza por
denominarse de esta manera tan moderna
– entendiendo el estomago desde la histología- Sí, es
que la histología le da uno la forma de comprender la
función del estomago, su patología y la forma de aproximarse a su
tratamiento. Es muy novedosa esta forma
de presentar un tema complejo, árido si se quiere, pero
vital en la comprensión de la gastroenterología.
La mención dentro de este capítulo de las células madre permite
evidenciar claramente las funciones de estas a ese nivel, como algo muy
especial, cuya variación
implica lesiones que necesariamente requieren de análisis. De la misma
manera en el apartado de patología
para no patólogos, se correlaciona maravillosamente
la importancia de la presencia o no, por ejemplo, de
los neutrófilos en la erradicación del H. pylori en pacientes
diagnosticados con gastritis por esa causa. Y
así, sucesivamente, para comprender el significado de
la hiperplasia del epitelio columnar, la fibrosis de la lamina propia,
de las células endocrinas, la atrofia de la
mucosa gástrica y su relevancia en el diagnostico temprano, la de la
metaplasia con sus diferentes variables
y la estadificación del cáncer de estomago.
Pero el apartado no se queda ahí, sino que avanza en la
aplicación, como debe ser, de esos criterios en relación
con la histopatología para comprender el campo de los
tumores gástricos de todo tipo.
El segundo cerebro, técnicamente conocido como sistema nervioso
entérico, consta de vainas de neuronas
incrustadas en las paredes del tubo gastrointestinal,
o canal alimentario, que mide unos nueve metros de
un extremo a otro desde el esófago hasta el ano. El
segundo cerebro contiene unos 100 millones de neuronas, más que en la
médula espinal o el sistema nervioso periférico. Quién no ha sentido
mariposas en el
estomago como lo mencioné al principio, producto de
esa admirable interacción que ha abierto el campo de
acción para la neurogastroenterología y que seguramente proveerá comprensión sobre enfermedades psiquiátricas,
sentimientos y emociones, respuesta inmune, depresión y serotonina,
esclerosis múltiple y otras
tantas mas; si, el entendimiento proviene de allí, como
está hermosamente explicado, en el apartado de fisiología gástrica de
Ospina Nieto que evoca, entre otras
cosas, los trabajos estupendos de Ramón y Cajal que
a la postre le permitieron obtener el Premio Nobel de
Medicina y Fisiología en 1906 y, adicionalmente, abrir
las puertas para la investigación profunda del funcionamiento del tubo
digestivo que se torna provocativo
con la lectura de este aparte del libro.
Seguir considerando el estomago como un saco muscular hueco, donde se
inicia la segunda fase de la digestión, es una tontería, por cuanto lo
que realmente
es, es un órgano endocrino, con una fisiología única,
como está plenamente demostrado en el aparte de la
función secretora del texto en mención.
Y todo esto para concluir con otro aparte dedicado a
los estudios de la fisiología gástrica, empezando por
los más primitivos, como la radiografía de las vías
digestivas altas para terminar en innovaciones tales
como la capsula de motilidad inalámbrica y el endoflip, que se utiliza
especialmente para la evaluación de
los esfínteres tales como el cardial, el pilórico, el esfínter anal y,
próximamente, el esfínter de Oddi.
Bien, si este apartado del tratado nos deja la ilusión
de la investigación posible en ciencias básicas, que se
demuestra potencialmente inmensa, el siguiente se
adentra con propiedad en la sección clínica, en la cual
14 bien reputados autores en la materia nos presentan
como se manifiestan los síntomas, el estudio, el diagnostico y el
tratamiento de las enfermedades del estómago en general y en particular
de enfermedades tales
como la gastropatía hipertrófica y eosinofílica, la gastropatía por
AINE, la gastritis y la enfermedad ulcerosa
benigna, la microbiota y el
Helicobacter pylori; temas por
demás de una actualidad indiscutible que se presentan
con una claridad y precisión fácilmente comprensible.
Este tema, el del microbioma intestinal, es de particular
interés para explicar muchas cosas ocultas aún en la
gastroenterología y sobre el cual, la investigación clínica y la
traslacional ocupan el interés de la comunidad
científica a nivel mundial.
El microbioma es el colectivo de microorganismos, genes y metabolitos
que conviven de manera simbiótica,
es decir, en armonía saludable, en homeostasis, con el
ser humano. El imbalance de su composición es conocida como disbiosis.
La disbiosis ocupará en esta década la mayoría de nuestra atención, sin
lugar a duda.
Las enfermedades infecciosas del estomago ocupan
otro segmento del apartado clínico, en un recuento
pormenorizado de las de origen viral, bacteriano, micótico y
parasitario.
De la misma manera la obra nos presenta la aproximación clínica a
patologías diversas tales como la gastritis
atrófica autoinmune y de compromiso gástrico por enfermedad de Crohn,
las lesiones vasculares gástricas,
la gastroparesia, el entendimiento de los precursores
tumorales (atrofia, metaplasia, displasia, adenomas,
pólipos), las lesiones tumorales benignas, los tumores
estromales gastrointestinales o GIST, las neoplasias
neuroendocrinas gastrointestinales, el linfoma gástrico,
todos estos expuestos con el estado del arte, lo cual hace
de la obra una revisión actual para la práctica clínica.
El editor, toca en particular un tema de gran vigencia
como es el de darle una mirada molecular y práctica al
cáncer gástrico. Una entidad que, en Colombia, para
el 2020, tenia una incidencia en hombres de 17,4 ×
100.000 habitantes y en mujeres de 9,1 × 100.000 habitantes, y es la
primera causa de mortalidad por cáncer
con 6.451 fallecidos. Patología que es más frecuente en
la séptima década de la vida y se relaciona con la presencia de
Helicobacter pylori usualmente de tipo intestinal; como ya había
llamado la atención Pelayo Correa
y otros, en su momento, alrededor de esta alta correlación; es decir,
una enfermedad predecible, prevenible y tratable en estadios iniciales que no deja de ser un
problema de salud pública.
No podía terminar de mejor manera el primer tomo,
que con esta revisión exhaustiva de una patología que
ocupa el primer lugar de todo el cáncer en el país y
sobre la cual es mucho lo que hay que hacer para determinar la
disminución de su incidencia prevenible.
El segundo tomo, nos habla, en primer lugar, de la terapia médica para
las afecciones gástricas, iniciándose
con un buen recuento de los elementos medicamentosos utilizables dentro
de la farmacología gástrica, bajo
el entendido, como ya lo señalamos previamente, de
que el estomago es un órgano muy complejo que, además de ser
fundamental para iniciar la digestión, es
endocrino, muy sofisticado y por lo tanto la farmacopea específica para
el tratamiento médico de sus afecciones debe de tener en cuenta esa
condición. No se
queda ningún medicamento sin análisis para su uso,
contraindicaciones o efectos colaterales, constituyéndose así en una
revisión sistemática de la literatura y
en un vademécum extraordinario para las afecciones
del estomago.
El apartado siguiente trata sobre el componente psicosomático del
estomago. Muy importante de tener en
cuenta, ya que como lo advierten los autores, desde
hace mucho tiempo se conoce la importancia del eje
cerebro–intestino, pero es en estos últimos años cuando
la gastroenterología ha progresado en el conocimiento
de las relaciones existentes entre este eje y la microbiota
(microorganismos residentes en el tracto digestivo),
y donde la etiología de las patologías funcionales se
presenta de manera multifactorial. Actualmente, los
trastornos funcionales digestivos son denominados
trastornos de la interacción cerebro–intestino(TIIC);
con respecto al estómago, un grupo de expertos médicos e investigadores
mundiales sacaron la ultima clasificación de estos trastornos en 2016,
y dentro de ellos
se encuentra la dispepsia funcional y el concepto de
somatización que nos lleva directamente a pensar en
la aplicabilidad de los llamados neuromoduladores y
la inclusión de los expertos en salud mental dentro del
equipo multidisciplinario para el tratamiento de estas
afecciones que incluye, entre otras, el uso también de
terapia farmacológica antidepresiva o ansiolítica.
A continuación de la terapia médica, aparece el estudio y la terapia
endoscópica categorizada para las
lesiones subepiteliales, la hemorragia digestiva alta
(enfoque inicial), diagnostico y tratamiento endoscópico, técnicas
endoscópicas de la mucosectomía a la
miotomia, el uso del ultrasonido endoscópico en las
lesiones malignas del estomago, los cuerpos extraños
en la vía digestiva superior, y el uso de prótesis endoscópicas en la
patología gástrica; es decir, un recuento
absolutamente completo de la utilidad de la terapia endoscópica como
parte del armamentarium terapéutico
de las afecciones del estómago.
Y finalmente la terapia quirúrgica para las enfermedades del estomago
en el cual, se aborda, para empezar,
el tema de la obesidad que se inicia con un recuento
histórico sobre los alimentos y la alimentación, para
señalar enseguida el problema epidemiológico de uno
de los mayores retos de la salud pública del siglo XXI
y de sus complicaciones gástricas asociada tales como
el reflujo gastroesofágico, la hernia hiatal y la patología
hepatobiliar.
Llama la atención el apartado en mención sobre la
importancia del conocimiento de la anatomía de estomago y del grosor de
sus pliegues mucosos en al elección de la técnica quirúrgica y hace a
continuación un
repaso preciso sobre la fisiología gástrica y su papel en
la obesidad, sobre todo en lo referente al papel regulatorio
neuroendocrino del estomago y los cambios que
surgen después de la cirugía bariátrica.
Señala el autor de este apartado la importancia de la
endoscopia preoperatoria bariátrica y se adentra luego
en los procedimientos propiamente dichos quirúrgicos
bariatricos, calificándolos en restrictivos, tales como la banda gástrica ajustable o mixtos en los cuales se genera restricción
del volumen gástrico y, en el mismo procedimiento, se efectúa
alteración en la anatomía para
desviar el paso del alimento de áreas como el duodeno
y el yeyuno proximal y los procedimientos de malabsorción. Es
importante anotar la referencia que hace
sobre la importancia del trabajo multidisciplinario en
el tratamiento quirúrgico de esta condición y en relación con los
cambios fisiológicos que los procedimientos para el tratamiento de la
obesidad producen.
El apartado quirúrgico trata también sobre las gastrostomías, las
intervenciones sobre el píloro, las vagotomías, la cirugía anti-reflujo
en la cual señalan, basados en evidencia de alta calidad, que la
aproximación
laparoscópica es el estándar de manejo quirúrgico de
esta patología, porque ofrece mejores resultados que la
técnica abierta.
Y de manera muy novedosa, presentan, también otras
terapias intervencionistas tales como el aumento magnético del esfínter
(AME), que consiste en colocar un
dispositivo magnético alrededor de la unión gastroesofágica por técnica
laparoscópica como una alternativa
para la cirugía anti-reflujo.
Por supuesto, el tema de la gastrectomía parcial y total
emerge y se trata de manera profunda y actualizada e
incluye el uso robótico para la aproximación quirúrgica del estomago en
diversas patologías muy especialmente en cáncer donde se presentan las
bondades que
ofrece la visión en tres dimensiones, alta magnificación, aumento en
los grados de libertad, instrumental con iguales o incluso mayores
movimientos que la
muñeca, plataforma de estabilidad óptica y tecnología
para reducir el temblor y ergonomía, esta técnica es
potencialmente superior a los métodos existentes de
mínima invasión.
Para finalizar se presenta la potencialidad actualizada
del estomago como reemplazo esofágico y tratamiento de elección para el
tratamiento del cáncer esofágico
bajo la autoría de los doctores Borraez.
Como verán, queridos académicos, este es realmente
un tratado sobre el estomago, entendiendo como tratado a aquel género
literario perteneciente a la didáctica, que consiste en una exposición
integral, objetiva y
ordenada de conocimientos sobre una cuestión o tema
concreto; para lo cual se adopta una estructura en
progresivas subdivisiones o apartados y que utiliza la
modalidad discursiva, del discurso expositivo, dirigido
a un público especializado que desea profundizar en
una materia, y por consiguiente, está elaborado con un
lenguaje claro y accesible, fecundo en precisiones de
todo tipo, que se aportan con frecuencia, en el llamado aparato crítico
con una clara intención informativa
y exhaustiva que pretende y logra agotar un tema, no
simplemente explorarlo u opinar sobre él.
Asi es esta obra que me he deleitado en leer y en comentar y que
constituye un acervo de conocimiento
médico sobre un órgano maravilloso como es el estomago que ultimamente
ha sido objeto de los mas diversos tipos de publicaciones y al que por
consiguiente
le hacía falta una obra de profundo calado académico
como esta que no dudo en decir, desde ahora, se convertirá en texto
obligado de estudio y de consulta sobre
el funcionamiento y las enfermedades gastricas.
¡Enhorabuena!