Resúmen
El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es un importante virus ARN con la
capacidad de evitar la respuesta inmune de memoria. Tiene amplia
distribución global y estacional, está implicado en infecciones de vía
aérea superior e inferior en menores de 5 años. Su curso clínico es
variado, teniendo una
importante asociación con Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG).
Objetivo:
Identificar el perfil
clínico y epidemiológico de pacientes con infección por VRS atendidos
en una institución de alta complejidad de Cali, Colombia, durante el
año 2017.
Métodos: Se
realizó un estudio observacional transversal descriptivo con pacientes
pediátricos entre uno y 60 meses de edad, atendidos en una institución
de la ciudad de Cali, Colombia, en el año 2017, con identificación de
VRS por métodos de laboratorio.
Resultados: Se encontraron 720
pacientes con infección por VRS, 79,6 % eran menores de un año.
Durante abril y mayo se presentaron el mayor número de casos (21,8 % y
21,9 %, respectivamente). El
principal síndrome clínico fue el sibilante. Fueron hospitalizados el
75 %, de los cuales el 9,1% requirió cuidados intensivos. Fallecieron
tres pacientes por coinfección y comorbilidades.
Conclusiones:
Los pacientes más afectados fueron aquellos menores de 12 meses que
presentaron mayor frecuencia
de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. El síndrome
sibilante continúa siendo la presentación clínica más frecuente entre
hospitalizados.
Palabras clave: Pediatría; Virus Sincitial Respiratorio; Bronquiolitis; Sibilancias.
..............
1
Residente de
Pediatría. Universidad Libre Seccional Cali,
Colombia.
2 MD. Especialista en Pediatría. Magister en
Epidemiología. Coordinador de la especialización en Pediatría, Universidad
Libre Seccional Cali, Cali, Colombia. Fundación Clínica Infantil Club Noel
Cali, Colombia.
3
MD. Especialista en Epidemiología Clínica.
Docente especialización en Pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Cali, Colombia.
4 MD. Infectólogo Pediatra, Magister en
Epidemiología, Docente especialización en Pediatría, Universidad Libre
Seccional Cali, Colombia. Fundación Clínica
Infantil Club Noel Cali, Colombia. Estudiante de Doctorado en Salud, Universidad del Valle.
5
Grupo de
Investigación en Pediatría GRINPED COL 0142019.
Clinical and epidemiological profile of patients
with respiratory syncytial virus infection in
highly complex institution in Colombia (2017)
Abstract
Respiratory syncytial virus (RSV) is an RNA virus able to avoid
immunological memory. It has
a global and seasonal distribution, and is commonly implicated in upper
and lower respiratory
infections in children younger than 5 years. It exhibits a variable
clinical course, primarily associated with Severe Airway Respiratory
Infection (SARI).
Objective: Identification of the clinical
and epidemiological profile of RSV infected patients that attended a high complex institution
in Cali – Colombia during 2017.
Methods: Descriptive cross-sectional observational study in
pediatric patients between 1 month and 5 years of age, with laboratory tests that confirm RSV
infection, attended in a high complex institution in Cali – Colombia during 2017.
Results: 720
patients with RSV infection were found, 79.6 % were younger that 1 year of age. Most cases
were gathered during April (21.8 %) and May (21.9 %). Wheezing was the main feature. 75 %
of the patients were hospitalized, with 9.1 % requiring pediatric intensive care; 3 patients died,
highlighting cases with coinfection and comorbidities.
Conclusions: The mainly affected patients were younger than 12 months, who more frequently require hospitalization in intensive
care unit. Wheezing is still the most common clinical feature of presentation.
Keywords: Pediatrics; Respiratory Syncytial Virus; Bronchiolitis.
Introducción
El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) pertenece a la familia
Pneumoviridae;
es un virus ARN de cadena sencilla y polaridad negativa. Contiene 10
genes y codifica
para 11 proteínas que le permiten tener una respuesta
inmune cambiante, sin crear una memoria inmunológica que evite nuevas
reinfecciones (2,4). Tiene un periodo de incubación entre 2 y 8 días,
con capacidad de
contagio de 3 a 8 días, que en lactantes menores e inmunosuprimidos
puede extenderse de 3 a 4 semanas.
La infección por VRS se presenta según la región geográfica y el clima donde se encuentre. En los países
con estaciones se registra un aumento en la incidencia
a finales de otoño, siendo la incidencia más alta en invierno (5). En las regiones tropicales, la circulación del
virus es variable, registrando aumento en épocas lluviosas; sin embargo, puede presentarse durante todo
el año (2,3,4). En Latinoamérica, el estudio realizado
por
Maffey y colaboradores en Argentina (2008), describió la prevalencia y circulación estacional de virus
respiratorios utilizando la reacción en cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) e inmunofluorescencia, encontrado VRS en un 43 % de
las muestras tomadas(6), siendo el más alto en comparación con otros virus.
Colombia cuenta con estrategias para monitorizar las
infecciones respiratorias agudas por su asociación con alta mortalidad. El Instituto Nacional de Salud (INS)
es el encargado del seguimiento. Desde el año 1997
se hace seguimiento a los virus, y VRS es el más encontrado respecto a otros virus. Entre los años 2012
y 2016 el INS recibió 21.970 muestras tomadas a menores de 5 años, a través de hisopado nasofaríngeo,
aspirado traqueal y tejidos. De estas, 6.826 correspondieron a casos positivos para VRS, lo que representa
el mayor número de positividad en comparación con
otros virus. También se describieron mayores registros
en los años 2015 y 2016, con un aumento en el mes
de marzo, siendo abril el más alto y disminuyendo a
partir de junio, con un segundo pico desde septiembre
hasta noviembre en menores de 5 años (7).
En los lactantes menores (<12 meses) afecta principalmente la vía
respiratoria inferior, su presentación
clínica principal es la bronquiolitis, seguido de laringotraqueitis
aguda y neumonía (1,2,4). La mayoría de
las infecciones son asintomáticas o leves con síntomas
inespecíficos de vía respiratoria superior (8,9); en menor frecuencia
se ve afectada la vía respiratoria inferior de manera moderada a grave,
encontrándose una
asociación con la Infección Respiratoria Aguda Grave
(IRAG) del 12 al 63 % en los diferentes estudios (10).
Otra presentación posible es el síndrome tosferinoso.
Se debe tener en cuenta que las infecciones por VRS
predisponen a desarrollar cuadros de sibilancias recurrentes y asma durante la infancia y la edad adulta
(9,11-13). La enfermedad aguda dura entre 4 y 10 días,
pero la tos puede extenderse hasta 4 semanas o más;
además, la evolución clínica puede tener grandes variaciones en poco tiempo, con un deterioro veloz. La
transmisión del virus es por contacto directo o cercano
con secreciones contaminadas (14).
Los factores del huésped son importantes para el desarrollo de las
enfermedades causadas por VRS (9,10).
Los más asociados son: ausencia de lactancia materna, prematuridad,
bajo peso al nacer y hacinamiento;
con menor frecuencia se encuentra atopia, exposición
a tabaco, sexo masculino y tener hermanos o niños en
casa (15,16).
La identificación del virus se puede realizar por diversas técnicas. La
más ampliamente usada es el inmunoensayo en muestras nasofaríngeas para
detección de
antígenos virales (sensibilidad 80 – 90 %) (14). Otro
método es el cultivo, sin embargo, este es poco usado
en la clínica por ser dispendioso y con reporte tardío.
Otra forma es la detección de ácidos nucleicos, esta
es rápida, se realiza por medio de reacción en cadena
de la polimerasa de la transcriptasa inversa (RT-PCR),
dando un resultado en tiempo real (sensibilidad 90 –
95 %) (17).
El manejo del paciente con bronquiolitis por VRS es
de soporte y sintomático, dado que ningún fármaco es
totalmente eficaz (18,19). Los lactantes que presentan
taquipnea, tirajes, saturación de oxígeno disminuida,
intolerancia a la vía oral, deben estar en observación
clínica, considerar soporte de oxígeno -según el estado
del paciente- con requerimientos que van desde cánula nasal con aporte
de Fracción Inspirada de Oxígeno
(FiO2 ) del 28 % hasta ventilación mecánica invasiva.
Se ha demostrado que en bronquiolitis severa la presión positiva
disminuye la mortalidad (1). Otro aspecto vital en el manejo es la
terapia respiratoria para
control de secreciones y expansión de atelectasias.
También se debe optimizar la nutrición, ya sea por vía
oral mediante sonda orogástrica o nasogástrica o con
líquidos endovenosos, según el patrón respiratorio y
estado general lo permitan (1).
En cuanto a prevención, lo ideal para interrumpir la
transmisión del VRS es el buen lavado de manos con
agua y jabón, antes y después del contacto con el paciente y su
entorno. El uso de mascarillas es discutido,
algunos no lo recomiendan argumentando que la vía de transmisión más
frecuente es el contacto con secreciones y no por aerosoles (1). De
todas formas, se
recomienda su uso para protección de mucosas. Los
pacientes con VRS hospitalizados deben ser aislados
en una habitación unipersonal (2). La prevención con
palivizumab, un anticuerpo monoclonal tipo IgG que
reconoce la proteína de fusión (F) como antígeno del
VRS, inhibe la entrada al huésped, por lo que ha sido
de gran ayuda para combatir el virus en poblaciones
de alto riesgo como cardiópatas o prematuros, sin embargo, no evita la
enfermedad siempre, la primera dosis no tiene la capacidad de alcanzar
altas concentraciones para evitar la infección. Su recomendación está
limitada a los pacientes con alto riesgo de desarrollar
infección respiratoria aguda grave por VRS (20).
El VRS está implicado ampliamente en infecciones de
vía aérea superior e inferior en menores de 5 años. Su
curso clínico puede ser desde leve hasta severo, con
una asociación importante frente a morbilidad y mortalidad. Por lo
anterior, distintos entes sanitarios han
diseñado estrategias para la identificación, seguimiento y manejo de
patologías respiratorias de presunto
origen viral; no obstante, aún hay una brecha de conocimiento en cuanto
a la amplia gama de presentaciones clínicas de las infecciones por VRS.
Esta investigación tiene como objetivo identificar el perfil clínico
y epidemiológico de pacientes con infección por VRS
atendidos en una institución de alta complejidad de
Cali, Colombia durante el año 2017.
Materiales y métodos
Tipo de estudio: Se realizó un estudio observacional
transversal descriptivo con pacientes pediátricos con
edades entre un mes y cinco años, atendidos en una
institución de alta complejidad de la ciudad de Cali,
Colombia en el año 2017, con identificación de VRS
por métodos de laboratorio (detección de antígenos
en secreciones nasofaríngeas o estudio molecular con
RT-PCR en tiempo real).
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de un mes y menores de cinco años
con infección por VRS confirmada por métodos de
laboratorio y que fueron atendidos en la Fundación
Clínica Infantil Club Noel durante el 2017.
Criterios de exclusión
Pacientes con traqueostomía previa o cuya estancia
hospitalaria no sea causada en forma directa o indirecta por la infección por VRS.
Procedimiento
Se tomó la totalidad de historias clínicas del 2017 con
resultado positivo para VRS por métodos de laboratorio: test de
detección rápida por inmunocromatografía para la detección cualitativa
de antígenos de
VRS (Spinreact, España) en muestras nasofaríngeas
y la detección de virus respiratorio sincitial, a través de reacción en
cadena de polimerasa Multiplex
anidada por sistema FilmArray Respiratory panel™
(Biomérieux, FilmArray 2.0, Marcy-L’étoile, Francia). Se revisaron las
historias clínicas teniendo en
cuenta criterios de inclusión y exclusión. Se diligenció un formato de
recolección de datos en Microsoft
Excel Office 365, teniendo en cuenta las variables
establecidas.
Variables
Se dividieron las variables en clínicas, imagenológicas
y de laboratorio; se catalogaron en cualitativa nominal, cuantitativa discreta y cuantitativa continua, y se
identificó si estaban o no presentes en cada historia
clínica analizada.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas o categóricas se reportaron
con frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables
cuantitativas continuas se analizaron con medidas de
tendencia central como moda, mediana, promedio y
desviaciones estándar. El análisis estadístico se realizó mediante técnicas de estadística descriptiva, usando el
programa IBM SPSS Statistics 22.
Resultados
Se revisaron 720 historias clínicas de pacientes con infección por VRS, con edades entre 1 y 60 meses, tras
retirar las historias clínicas de pacientes que no cumplían con criterios de selección (
Figura 1).
Figura 1. Selección de pacientes
El promedio de edad fue de 7,87 meses (desviación estándar de 6,37). Predominio de la población menor de
12 meses (79,6 %) y de sexo masculino (55 %) (
Tabla 1).
Tabla 1. Características sociodemográficas de pacientes con
infección por virus respiratorio sincitial (n=720).
La infección por VRS se presentó con mayor frecuencia en los meses de abril (21,8 %) y mayo (21,9 %) de
2017 (
Figura 2).
Se identificó noción de contagio con familiares en el
36,5 % de los casos. Las manifestaciones clínicas más
frecuentes fueron: tos (98,6 %), rinorrea (94,6 %) y fiebre (79,7 %). El síndrome sibilante fue predominante
(75,4 %) seguido de neumonía (12,5 %) (
Tabla 2).
Figura 2. Distribución de pacientes en el año.
Tabla 2. Características clínicas de pacientes con virus respiratorio sincitial (n=720).
Con relación a las comorbilidades, el 9,2 % presentaba
una comorbilidad; estas se dividieron en prematuridad
(8,5 %), desnutrición (0,41 %), cardiopatía (0,13 %),
neumopatía crónica a estudio (0,13 %); y el 1,7 % de
los casos presentaba más de una de las anteriores.
Se encontró coinfección en 37 pacientes, con un predominio de infección urinaria con
Escherichia coli (12
pacientes) (
Tabla 3).
Tabla 3. Microorganismos identificados con mayor frecuencia en pacientes con VRS positivo.
Requirieron hospitalización el 75 % de los pacientes del estudio. El promedio de días de hospitalización fue de
6,44 (desviación estándar de 10.382) en la población estudiada (
Tabla 4).
Tabla 4. Pacientes que requirieron hospitalización y/o ingreso a unidad de cuidados intensivos.
La tasa de hospitalización de los lactantes con edad
menor o igual a 12 meses fue de 76,4 % y de 68,6 %
para los mayores de 12 meses. Ingresaron 66 pacientes
a la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP),
que corresponde al 9,1 % de la población, siendo el
77,2 % menor de 12 meses.
La tasa de hospitalización más frecuente fue para los
pacientes con neumonía (98 %), seguido de la laringotraqueitis aguda (87 %), síndrome sibilante (76 %),
síndrome tosferinoso (72 %) y con menor frecuencia
infección de vías respiratorias superiores (17 %).
Entre los pacientes hospitalizados en UCIP, el 33,1 %
de ellos presentó aislamiento por un microorganismo
diferente a virus respiratorio sincitial; 42 de 66 niños
no presentaron las comorbilidades descritas; 51 pacientes requirieron ventilación mecánica: 13 invasiva,
15 no invasiva y 23 ventilación mixta (invasiva y no
invasiva).
Los tres pacientes que fallecieron (0,4 %) ingresaron
a UCIP, tenían alguna coinfección y presentaban comorbilidades como
desnutrición, cardiopatía, prematuridad y displasia broncopulmonar e
inmunodeficiencia severa combinada.
Discusión
El VRS es uno de los principales microorganismos
causantes de infección respiratoria aguda en menores
de 5 años. En el presente estudio se revisó una muestra
representativa de pacientes con edades comprendidas
entre 1 y 60 meses. La edad predominante fue en menores de un año (79,6
%). Estos hallazgos son similares a lo descrito en el informe del
Instituto Nacional
de Salud del año 2017 y en el estudio de Mezarina y
colaboradores (22,23,24).
Respecto a la temporalidad de presentación, se observó un
comportamiento similar al descrito en Colombia en el año 2016,
iniciando en marzo y alcanzando
un pico máximo en abril y mayo, sin existir un segundo pico durante el
mismo año (7). El presente estudio no mostró diferencias en cuanto a la
variable sexo
comparada con otros autores (15,16, 22,24).
Sobre las manifestaciones clínicas en esta investigación, la tos fue el hallazgo más frecuente, seguido de
la rinorrea, datos similares a lo reportado en Jordania
por Halasa y
colaboradores (26). La fiebre (79,7 %), sibilancias (78,1 %) y estertores o crépitos (78 %) tuvieron
frecuencias semejantes al estudio de Wahab y
colaboradores, Ferolla y
colaboradores (22,24).
Se encontraron similitudes con el estudio de Prieto y
colaboradores en cuanto a los síndromes clínicos, con un
predominio de bronquiolitis, seguido de neumonía. Sin
embargo, hubo diferencias con este estudio respecto a la
presencia de comorbilidades (prematuridad, cardiopatías
y displasia broncopulmonar) mayores en nuestro estudio
(9 %) vs. (3,2 % -3,3 %). En un estudio observacional
de cohorte retrospectiva realizado en el hospital la Misericordia (Bogotá, Colombia) en menores de 3 años, la
prematuridad y la desnutrición se presentaron en menor
porcentaje, la cardiopatía fue mayor en ellos (26, 27,28).
La hospitalización fue más frecuente en menores de
12 meses, datos similares al reporte del INS del 2017
para IRAG (23). La mayoría de los niños que ingresaron a UCIP no tenían comorbilidades. El 9,1 % de los
casos del presente estudio ingresaron a UCIP, similar
a lo encontrado en la literatura (22,26,28).
Las limitaciones del estudio son su carácter transversal que no permite ver complicaciones en el tiempo
como desarrollo de asma. Además, se realizó en la población de una sola institución de nivel tres, por lo que
valdría la pena ver resultados a más gran escala en una
población más representativa de la ciudad.
Conclusiones
Se identificó que, de acuerdo con otros estudios similares, los pacientes más afectados siguen siendo los
menores de 12 meses, quienes tienen mayor frecuencia
de hospitalización e ingreso a la unidad de cuidados
intensivos. El ingreso a las unidades de cuidado intensivo pediátrico no depende de otros microorganismos
aislados ni de otros factores de riesgo.
El síndrome sibilante continúa siendo una de las presentaciones clínicas más frecuentes causadas por VRS.
La noción de contagio se encontró en un 36,5 % de
los casos. Se debe hacer énfasis en la prevención con
higiene de manos en el personal de salud y en los familiares de los pacientes, así como en los aislamientos,
teniendo en cuenta que se transmite por secreciones,
aerosoles y que la infección por VRS genera un alto
número de hospitalizaciones. En la población del estudio se encontró un pico de esta infección en los meses
de abril y mayo, sin encontrar un segundo pico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Financiación
Los autores declaran no tener ninguna financiación.
Agradecimientos
Al personal de la Fundación Clínica Infantil Club
Noel que nos permitió realizar el estudio, brindándonos la información necesaria, previa aprobación del
comité de ética médica.
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Recibido: Marzo 01, 2021
Aceptado: Abril 27, 2021
Correspondencia: Gabriela Acevedo Roa gabiacevedoroa@gmail.com