Resúmen
La cirugía oncológica es una denominación reciente para una práctica
milenaria. Desde el antiguo
Egipto hay descripciones sobre el manejo quirúrgico del cáncer. El
pensamiento Hipocrático dominó
la conducta quirúrgica del cáncer, aceptando la imposibilidad de su
cura en la mayoría de los casos.
Solo hasta el renacimiento, con la profundización del conocimiento en
anatomía y fisiología se da un
mejor entendimiento de las bases del cáncer. Así mismo, el desarrollo
de la anestesia permitió un rápido el florecimiento de las
especialidades quirúrgicas. La aparición de hospitales dedicados al
manejo
del cáncer llevó a la creación de departamentos de cirugía oncológica y
la separación del cirujano
general hacia el cirujano especializado en cáncer, definiendo la
formación de esta nueva especialidad.
Se ha conceptualizado al cirujano oncólogo como el cirujano que tiene
un conocimiento que le permite participar afirmativamente y de manera
directa y en equipo con especialidades como oncología,
radioterapia y cuidado paliativo. El desarrollo del cirujano oncólogo
se convierte en una necesidad
apremiante dado el esperado crecimiento en casos de cáncer en las
siguientes tres décadas.
Palabras clave: Cirujano oncólogo; cáncer; cirugía.
¹ MD, FACS, FSSO. Profesor Asociado Cirugía. Facultad de Medicina
Universidad de los Andes. Fundación Santa Fe de Bogotá
CURRENT PERSPECTIVE OF SURGICAL ONCOLOGY
Abstract
Surgical Oncology is a recent name for an ancient practice. From
ancient Egypt, there are descriptions of the surgical management of
cancer. Hippocratic thought dominated the surgical
conduct of cancer, accepting the impossibility of its cure in most
cases. Only until the renaissance, with the deepening of knowledge in
anatomy and physiology, a better understanding of
cancer bases is given. Likewise, the development of anesthesia allowed
a rapid flourishing of
surgical specialties. The appearance of hospitals dedicated to the
management of cancer led
to the creation of oncological surgery departments and the separation
of the general surgeon
from the surgeon specialized in cancer, defining this new specialty’s
formation. The oncological surgeon has been conceptualized as the
surgeon who has a knowledge that allows him to
participate affirmatively and directly and as a team with specialties
such as oncology, radiotherapy, and palliative care. The surgeon
oncology development becomes a pressing need,
given the expected growth in cancer cases in the next three decades.
Keywords: Surgical oncologist; cancer; surgery
Perspectiva actual de la cirugía
oncológica
La cirugía oncológica es una denominación reciente
para una práctica antigua. La cirugía para cáncer, junto al manejo de
las urgencias y condiciones crónicas
es uno de los pilares fundamentales que conforman el
quehacer del cirujano. Por muchos siglos la terapéutica para el
tratamiento del cáncer se basó principalmente en el manejo quirúrgico,
pero fue solo después
de entender los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, los
patrones de diseminación y la magnitud
de la cirugía que se ha logrado cada vez más precisar
el rol fundamental que tiene la cirugía como pilar del
tratamiento oncológico.
Las primeras descripciones del manejo quirúrgico del
cáncer se remontan al antiguo Egipto, en el papiro de
Edwin Smith, que data del año 1600 a. C. aproximadamente. En él se
describen múltiples tumores, pero se
hace quizás la primera descripción escrita del manejo
quirúrgico de un tumor de mama, utilizando el cauterio para el
tratamiento local (1,2). Adicionalmente
se describen intentos de manejo quirúrgico del cáncer
con cuchillos y cauterizaciones (3).
El pensamiento quirúrgico oncológico estuvo dominado por los escritos
de Hipócrates (460-375 a. C.) y Galeno (130-200 d. C.) quienes
aceptaron la teoría de los
humores y la bilis negra como causante del cáncer, y
en muchas ocasiones describieron la imposibilidad de
curar la enfermedad (4). En contraposición, Celso (25
a. C. - 50 d. C.), describió formas tempranas y tardías
del cáncer de seno, recomendando manejo quirúrgico
agresivo a las formas tempranas, reconociendo el alto
riesgo de recidiva local y extensión locorregional a la
axila como marcador de mal pronóstico.
Durante muchos siglos, entre la caída del imperio romano y el
renacimiento, no hubo avances sustanciales
en el manejo quirúrgico del cáncer. Con la llegada del
renacimiento, hubo una mayor compresión de la anatomía y fisiología
humana; con los estudios de Harvey y Morgagni se inició el estudio de
la relación entre
el cáncer y su manifestación clínica (5). John Hunter
(1728-1793) considerado por muchos el padre de la cirugía moderna,
describió principios fundamentales del
manejo quirúrgico del cáncer como lo son la resecabilidad de una
lesión, su extensión a ganglios linfáticos
regionales y la imposibilidad de remover lesiones fijas
a tejidos circundantes. Sin embargo, hasta entonces el
desarrollo de la técnica quirúrgica estaba severamente
limitada por la falta de desarrollo de las técnicas anestésicas.
Solo hasta el 16 de octubre de 1846 en el Massachusetts General
Hospital en Boston, Estados Unidos, se
realizó el primer procedimiento quirúrgico bajo anestesia. Ese día el
Dr. William T.G. Morton administró
anestesia con éter al paciente Gilbert Abbot. El procedimiento
quirúrgico fue la extirpación de un tumor
vascular en el cuello, realizada por el Dr. John Collins.
Estos avances, junto al desarrollo del concepto de la
asepsia y antisepsia por Lister en su publicación
On
The Antiseptic Principle in The Practice of Surgery en The
Lancet en 1867 (6) permitieron que la cirugía y específicamente
la cirugía oncológica se desarrollara de forma
vertiginosa. La segunda mitad del siglo XIX se convirtió en el
escenario para el desarrollo de muchas de las
técnicas quirúrgicas que se utilizan hoy en día.
Cirugía de mama
El desarrollo de la cirugía de mama como se conoce hoy se debe
principalmente al trabajo pionero de
William Halsted en Baltimore, Estados Unidos, en el
hospital Johns Hopkins, publicado en 1891. Halsted
creía que la progresión tumoral seguía una serie de pasos establecidos,
desde el tumor primario a su drenaje
linfático regional, y aunque no negaba que ocurriera,
proponía que las metástasis hematógenas eran infrecuentes. Su
pensamiento sentó las bases para el manejo de esta patología que en su
momento se consolidó
como dogma, mejorando de manera significativa la
sobrevida de la enfermedad con una tasa de curación
de hasta el 40% (7). Aún hoy en día persiste la noción
y el mantra quirúrgico que más radicalidad es mejor.
Por ejemplo, se recomienda gastrectomía total para casos de cáncer
gástrico de histología difusa y han sido
necesario múltiples estudios para poco a poco ir modificando la
aproximación Halstediana a la cirugía.
Así como en el siglo XIX se consideró que más radicalidad era
equivalente a mejor sobrevida, y que el desarrollo de las metástasis
era un proceso escalonado y organizado ya desde 1891 (8) el cirujano
Stephen Paget,
hijo de uno de los padres de la patología, James Paget,
propuso la teoría de la “semilla y el terreno fértil”.
En un texto adelantado a su tiempo, y en un brillante ejercicio
deductivo, Paget plantea que si el “émbolo tumoral” se disemina por
azar, los que escapan del
pulmón deberían sembrarse por igual en los diferentes
órganos. “Si fuera azar, el bazo tendría la misma posibilidad que el
hígado de recibir un émbolo tumoral, ya
que la arteria esplénica es de tamaño similar a la hepática, no puede
evitar el émbolo, sin embargo en una
serie de 735 necropsias, el hígado albergaba tumor en
276 casos, y el bazo solo 18. Esta desproporción no se
puede explicar por el azar”. Y va más allá, planteando
que “dada la similitud que existe entre el tejido ganglionar y el
tejido de la médula ósea…debería haber
relación entre la fragilidad ósea y el cáncer de seno…
pero quien ha visto alguna vez huesos de la mano o los
pies afectados por metástasis tumorales?” (8).
Más recientemente, el trabajo de cirujanos oncólogos
como Bernard Fisher en la Universidad de Pittsburgh
han sido fundamentales para continuar el desarrollo
de los conceptos acerca de los mecanismos fisiopatológicos de la
progresión tumoral. Fisher propuso en contraposición a Halsted, que la
progresión tumoral no
es un proceso secuencial, sino que la positividad ganglionar es un
evento que refleja la interacción huésped
tumor, siendo un marcador mas que un paso de transición, evidenciando
la importancia de la vía hematógena como mecanismo de progresión
tumoral independiente de la diseminación ganglionar. Este cambio
conceptual profundo permitió el desarrollo de cirugías
mas conservadores, escalonadas con el tratamiento
adyuvante tanto sistémico con quimioterapia como el
complemento del tratamiento local con radioterapia.
Cirugía gastrointestinal
La primera gastrectomía parcial se realizó en 1881 por
parte de Theodor Billroth. Después de múltiples ensayos en perros,
operó a Teresa Heller, quien posteriormente falleció por recurrencia
local. Entre otros de sus
avances esta la primera laringuectomía total, hemipelvectomía, primera
prostatectomía perineal y resección
de tumor vesical (9,10). Solo hasta 1897 Carl Schlatter
realizó la primera gastrectomía total.
Robert Weir realizó la primera colectomía en 1885
creando una colostomía permanente. Posteriormente,
en 1895 von Mikulicz propuso la cirugía en 2 estadios,
con cierre de la colostomía. Alan Whipple en 1935
realizó la pancreatoduodenectomía para el cáncer de
la cabeza de páncreas.
La formalización del “cirujano
oncólogo”
El tratamiento del cáncer estuvo dominado hasta mediados del siglo XX
por cirujanos. Sin embargo, el desarrollo de agentes alquilantes en la
época posguerra
mundial y posteriormente el uso de antagonistas del
folato impulsaron al campo del manejo no quirúrgico
del cáncer. Así mismo el uso de la radioterapia, que
en la primera mitad del siglo XX llegó a considerarse
como posible tratamiento único de algunos tumores,
siguió con un mejoramiento continuo de sus técnicas
y equipos. En esta carrera por el desarrollo del manejo
del cáncer, se observó el cambio de nombres, de quimioterapeuta clínico
a oncólogo, y el cirujano dedicado al manejo del cáncer empezó a
utilizar el rótulo “cirujano oncólogo” para enfatizar su papel
particular en
el manejo del cáncer(11). El surgimiento del oncólogo
clínico y el radioterapeuta fue rápidamente aceptado
por el establecimiento médico ya que eran especialidades nuevas con
campos de acción innovadores. Sin
embargo, el cirujano con interés en cáncer había ejercido desde hacía
siglos, y definir el papel específico del
cirujano oncólogo fue mucho más complejo.
La Sociedad James Ewing, fundada en 1940 para
honrar a quien fuera director del Hospital Memorial
(ahora llamado Memorial Sloan Kettering Cancer
Center) en Nueva York, desde 1913 hasta 1939 surgió
como un esfuerzo multidisciplinario para “avanzar el
conocimiento del cáncer”. Esta sociedad fue predominantemente dominada
por cirujanos oncólogos. En su
seno, se fue gestando la necesidad de crear un órgano
especializado que agrupara la práctica quirúrgica del
cuidado del cáncer. Así, en 1975 bajo el liderazgo de
Edward Scanlon, se dio la transición de nombre hasta
establecer la Sociedad de Cirugía Oncológica (12).
Desde el punto de vista organizacional en Estados
Unidos, la primera división de cirugía oncológica se
estableció a mediados de los años 60’s en Richmond,
Virginia. En 1986, aproximadamente el 70% de los
departamentos de cirugía académicos tenían una sección, división o
departamento de cirugía oncológica.
En Colombia, el servicio de cirugía oncológica en el
Instituto Nacional de Radium fue fundado en 1949,
convirtiéndose en 1951 en el Instituto Nacional de
cancerología (13). A la fecha hay 3 programas de formación en cirugía
oncológica en Colombia, con 26
proveedores individuales registrados ante el Ministerio
de Salud y Protección Social, distribuidos en 9 ciudades capitales (14).
Conceptualización actual del cirujano
oncólogo
El cirujano general siempre ha estado llamado a operar
neoplasias, y se ha considerado parte de su formación
básica la capacidad de realizar de manera adecuada
el tratamiento quirúrgico del cáncer, sin embargo esta
definición tiene varias limitaciones. Con excepción de
algunas cirugías concretas como resecciones radicales
de cabeza y cuello, exanteración pélvica para carcinoma colorrectal y
ginecológico avanzado, la mayoría de
los programas de formación deben procurar que el cirujano tenga
competencias en el manejo del cáncer. No
se debe pretender que el conocimiento técnico acerca
de la realización de un procedimiento quirúrgico es
suficiente o reemplaza la necesidad de profundizar el
conocimiento fisiopatológico del proceso neoplásico y
como el manejo quirúrgico se compagina con las otras
estrategias de tratamiento como la oncología clínica y
la radioterapia.
¿Cómo se define entonces al cirujano oncólogo? Es el
individuo que siendo cirujano general tiene entrenamiento y experiencia
adicional en todos los aspectos
de la oncología, siendo capaz de colaborar con otras
disciplinas oncológicas, tiene una dedicación de tiempo completo a
oncología, desarrolla el importante rol
de líder en el manejo del paciente con cáncer (11).
El
cirujano oncólogo se especializa en técnicas oncológicas que son poco
frecuentes en la práctica del cirujano general, tales como cirugía de
sarcoma, aplicación
regional de quimioterapia para manejo de metástasis
en extremidades y en hígado, cirugía de citorredución
mas quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, cirugía mínimamente
invasiva para cáncer gástrico entre
otras. Pero quizás la característica más importante
del cirujano oncólogo es la capacidad de formar parte
del manejo quirúrgico del cáncer contextualizado en
el manejo oncológico global del paciente. Integrar de
manera eficiente y apropiada de la cirugía en el momento preciso es
fundamental, ya que permite ofrecer
al paciente diagnóstico, tratamiento y paliación según
el momento de la enfermedad.
El cirujano oncólogo enfrenta varios desafíos. Mantener su rol en el
manejo del cáncer va de la mano de
la adecuada interpretación de la nueva información
y conocimiento médico disponible. En los últimos 20
años múltiples estudios han mostrado el rol cambiante de la cirugía
para cáncer. Un mejor entendimiento
de la biología tumoral ha demostrado que más cirugía
no representa más curación, y cada vez se hace más
necesario ajustar la extensión de cirugía y su morbilidad asociada con
los desenlaces posoperatorios. Es
poco probable que las mejoras técnicas logren avanzar de manera
importante la sobrevida secundaria a
los procedimientos quirúrgicos (15). Para el avance de
la cirugía oncológica durante el siglo XXI tendrá que
enfocarse en nuevos retos como determinar de manera
precisa que pacientes se benefician de procedimientos
quirúrgicos extensos. Así mismo, lograr disminuir la
estancia hospitalaria para que los pacientes puedan
regresar a terapia sistémica de manera más rápida es
otro objetivo primordial (16). La integración de factores predictores
preoperatorios y una mejor estadificación clínica, asociado a un
entendimiento más preciso
de los pacientes que se benefician de uno u otro procedimiento, de la
mano de nuevas tecnologías como
inteligencia artificial, serán el nuevo armamentario del
cirujano oncólogo.
Se estima que para el año 2030 se requerirán cerca
de 45 millones de procedimientos quirúrgicos para
el manejo del cáncer, sin embargo menos del 25% de
los pacientes con cáncer recibe actualmente cuidados
quirúrgicos seguros, en el momento requerido y a un
costo razonable (17). Por lo tanto, la tarea del cirujano oncólogo no
debe solamente restringirse al ámbito
técnico, sino que está llamado a liderar los cambios
en política pública y sistemas de salud necesarios para
que haya acceso seguro a la cirugía oncológica. La tarea es monumental,
y como primer paso, es necesario que se desarrolle un lenguaje común
utilizando indicadores reproducibles que evalúen de manera
estandarizada el acceso, desempeño y análisis de costo del sistema
quirúrgico oncológico (18). Solo así la oncología
quirúrgica continuará ejerciendo su papel de pilar del
manejo del cáncer.
Referencias
1. Vargas A, López M, Lillo C, Vargas
MJ. El papiro de Edwin Smith y su trascendencia médica y odontológica.
Rev méd Chile. 2012;140(10):1357–62.
2. Gonzalez Fisher, Ricardo, Flores
Shaw, Patricia. El
Papiro quirúrgico de Edwin Smith. Anales Medicos.
2005;50(1):43–8.
3. Hajdu SI. A note from history:
landmarks in history of
cancer, part 1. Cancer. 2011;117(5):1097–102.
4. Hajdu SI. Greco-Roman thought
about cancer. Cancer.
2004;100(10):2048–51.
5. Thiene G, Saffitz JE. Autopsy as a
Source of Discovery
in Cardiovascular Medicine: Then and Now. Circulation.
2018;137(25):2683–5.
6. Lister J. On the antiseptic
principle in the practice of surgery. Lancet. 1867;90(2299):353–6.
7. Halsted WS. The results of radical
operations for the
cure of carcinoma of the breast.*: Annals of Surgery.
1907;46(1):1–19.
8. Paget S. The distribution of
secondary growths in cancer
of the breast. The Lancet. 1889;133(3421):571–3.
9. Caldamone, A. Theodor Billroth:
the urologist. Urology.
1981;18:316–24.
10. Rutledge R. Theodore Billroth: a
century later. Surgery
(St Louis). 1995;118:36–43.
11. Lawrence W. History of Surgical
Oncology. En: Norton
JA, Barie PS, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, et al.,
editors. Surgery [Internet]. New York,
NY: Springer New York; 2008 [consultado21 noviembre
2020]. p.1889–900. Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/978-0-387-68113-9_90
12. Scanlon E. The evolution of
surgical oncology. Presidential address: James Ewing Society, New
Orleans, 1975.
Cancer. 1976;37(1):58–61.
13. Instituto Nacional de
Cancerología. Reseña Histórica INC [Internet]. 2020 [consultado 21
noviembre
2020]. Disponible en:
https://www.cancer.gov.co/resena-historica-inc
14. Registro Especial Prestadores
Servicios de Salud [Internet].2020 [consultado 21 noviembre
2020].Disponible en:
https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/consultas/serviciossedes_reps.aspx
15. Coit D. SSO Presidential
Addresses [Internet].2020
[consultado 21 noviembre 2020].Disponible en: https://www.surgonc.org/events/sso-presidential-addresses
16. Bartlett D. Bartlett, David.
Society of Surgical Oncology.
2020. SSO Presidential Addresses | Society Of Surgical
Oncology.[Internet]. 2020. Disponible en:
https://www.surgonc.org/events/sso-presidential-addresses
17. Sullivan R, Alatise OI, Anderson
BO, Audisio R, Autier
P, Aggarwal A, et al. Global cancer surgery: delivering
safe, affordable, and timely cancer surgery. Lancet Oncol.
2015;16(11):1193–224.
18. Herrera-Almario G, Hanna J, Peck
G. Global Surgical
Oncology Efforts Using a Common Language. Ann Surg
Oncol. 2019;26(S3):877–8.
Recibido:
Noviembre 10, 2020
Aprobado: Diciembre 02, 2020
Correspondencia:
Gabriel E. Herrera-Almario
ge.herrera@uniandes.edu.co