Resúmen
El cáncer es un importante problema de salud pública en todo el mundo.
Las características demográficas mundiales predicen una incidencia
creciente en las próximas décadas, lo que constituye un reto
para los países que deben avanzar en el desarrollo de estrategias para
promover una atención continua
que integre las acciones de prevención, detección temprana,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
cuidado paliativo que lleven a reducir carga de la enfermedad.
Actualmente la atención del cáncer a nivel mundial está caracterizado
por el desarrollo de centros
integrales de atención como estrategia para desarrollar un sistema de
atención asequible, equitativo y
de calidad, mostrando un impacto significativo en el avance del control
del cáncer y en la mejora de
la salud de sus poblaciones, ya que no solo comprenden recursos humanos
y técnicos especializados,
sino que fortalecen la capacidad del sistema de salud con el
establecimiento de las mejores prácticas en
el manejo clínico, el desarrollo de la investigación y la formación del
talento humano del país.
Palabras clave: Hospital de cáncer; servicios de
oncología; cáncer; Colombia.
¹ Enfermera, Magíster en Administración en Salud, PhD (c) en
Ciencias de la Dirección, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C.,
Colombia.
² Médico cirujano, especialista en Urología, Magíster (c) Bioética,
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
³ Médico cirujano, especialista en Urología, Pontificia Universidad
Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
COMPREHENSIVE CARE CENTERS: A PERSPECTIVE
FOR THE FUTURE OF CANCER CARE IN COLOMBIA
Abstract
Cancer is a major public health problem throughout the world. Global
demographic characteristics predict an increasing incidence in the
coming decades. This constitutes a challenge for
countries that must advance in the development of strategies to promote
continuous care that
integrates prevention, early detection, diagnosis, treatment,
rehabilitation and palliative care
actions that reduce the burden of the disease.
Currently, cancer care worldwide is characterized by the development of
comprehensive care
centers as a strategy to develop an affordable, equitable and quality
care system, showing a
significant impact on the advancement of cancer control and on the
improvement of the health
of their populations, since they not only include specialized human and
technical resources
but also strengthen the capacity of the health system with the
establishment of best practices
in clinical management, research development and training of the
country’s human talent.
Keywords: Oncology service; Hospitals; Cancer;
Colombia.
Introducción
El cuidado del paciente oncológico ha sufrido grandes cambios en los
últimos años. Gracias a los avances
de la ciencia y la tecnología durante el último siglo,
el cáncer ha dejado de ser concebido como una enfermedad letal,
sumándose a la lista de enfermedades
crónicas. Con más de 150 patologías diferentes en su
epidemiología, etiología, fisiopatología y presentación
clínica, el cáncer propone un reto permanente a la
comunidad médica. De acuerdo con datos ofrecidos
por el Centro Internacional de Investigaciones sobre
el Cáncer (CIIC), cada año se presentan aproximadamente 14 millones de
nuevos casos en el mundo y 8
millones de muertes atribuibles a esta enfermedad.
En Colombia, según cifras recolectadas en la última década, se
documentan alrededor de 71.000 casos nuevos
por año y se espera un incremento en este número, de
la mano del aumento en la esperanza de vida al nacer
(1). Las defunciones por cáncer en Colombia, durante el año 2017,
correspondieron al 17,1% del total de
defunciones según la tercera edición del Atlas de mortalidad por cáncer
en Colombia; dato que confirma la
apremiante necesidad de fortalecer la lucha contra la
enfermedad (2). El tipo de cáncer responsable de la mayoría de
defunciones en hombres es el cáncer gástrico,
seguido del pulmonar y de próstata; mientras que en
mujeres prima el cáncer de mama, seguido del de cuello uterino y el
gástrico, demostrándose una vez más la
marcada heterogeneidad de la enfermedad en cuanto a
factores de riesgo, curso y desenlace. Aunque el riesgo
de presentar cáncer para un colombiano es considerado
como intermedio, existe una clara desventaja al revisar
las tasas de mortalidad, que en algunos casos son muy
altas comparadas con la de los países desarrollados (3).
Lo anterior, pone en evidencia que la historia natural de
la enfermedad no es ajena a la situación socioeconómica del país. Esta
mortalidad se encuentra ampliamente
asociada con la dificultad de acceso al sistema de salud,
puesto que, si bien Colombia presenta un buen nivel de
aseguramiento, el acceso real al servicio resulta limitado
por fenómenos entre ellos como la escasa presencia de
medicina especializada en algunas zonas rurales del país.
Adicionalmente, el concepto del cáncer como enfermedad crónica ha
requerido una evolución en las políticas
de salud de Colombia, puesto que tradicionalmente estas
se han visto obligadas a asignar la mayoría de recursos
económicos y humanos a la resolución de episodios agudos que requieren
de inmediatez, como son las patologías infecciosas y el trauma,
mientras que ahora, debido a
la transición epidemiológica y demográfica, ha requerido
más atención en las últimas dos décadas.
Ha habido un importante incremento en la oferta de
servicios oncológicos en las últimas dos décadas, comparando cifras del
Instituto Nacional de Cancerología
con las del Ministerio de Salud y Protección Social
(4, 5). Se ha documentado que aproximadamente el
10% de ellas corresponde a profesionales independientes, a servicios de
cirugía oncológica cerca del 50% y
el resto a cuidados paliativos, oncología clínica y radioterapia. Cabe
anotar que el 81% de esta oferta es
de índole privada, importante limitante a la hora de
distribuir el servicio dentro de la población, ya que
queda este en manos de la capacidad de negociación
EPS- IPS. Esto demuestra que, a pesar del aumento en
la oferta, esta persiste desarticulada y no parece estar
migrando hacia la atención integral del paciente con
cáncer, modelo que con seguridad permitiría fortalecer el diagnóstico
temprano, tratamiento oportuno y
seguimiento adecuado de la enfermedad (6).
La atención del cáncer
La organización para la atención del cáncer en centros
específicos se produjo de forma orgánica, esto es, a través de los
primeros avances en el tratamiento y el paso
del cáncer de una condición terminal a una que podría
tratarse con intención curativa (8). Los modelos de
atención del cáncer se desarrollaron por primera vez
a fines del siglo XIX, con la creación de salas especiales dedicadas al
cáncer en los hospitales generales (9).
Sin embargo, la formalización y acreditación de estos
centros oncológicos se inició en EE.UU., exactamente
en 1971, con la Ley Nacional del Cáncer, que condujo a la creación del
Instituto Nacional del Cáncer y
otros centros oncológicos integrales para el país (10).
En Francia, el desarrollo de los centros oncológicos
se realizó con un enfoque bottom-up, con el establecimiento del
Institut National du Cancer a mediados de
la década de 2000, lo que llevó a la formalización de
los centros oncológicos dentro de la legislación nacional, obligando a
la investigación, la atención y la asignación presupuestaria (11).
El término
centro oncológico
cubre tres tipos de establecimientos que tratan a pacientes con cáncer:
1. Las unidades oncológicas, que suelen ser salas dedicadas a
la atención del cáncer dentro del entorno hospitalario
general. 2. Los centros oncológicos, que son centros
multidisciplinarios que pueden ser independientes o
formar parte de un complejo hospitalario general, incluidos los centros
oncológicos específicos de algún
tipo. 3. Los centros oncológicos integrales que siendo
el nivel más alto, brindan no solo la gama completa de atención del
cáncer, sino también prevención,
investigación, capacitación y educación a nivel local,
regional o nacional y, a menudo, están sujetos a procesos de
acreditación nacionales e internacionales (8).
En los últimos años se han desarrollado diferentes esquemas
internacionales de acreditación como los del
National Cancer Institute (NCI) y la Organization for
European Cancer Center (OECI), los cuales cuentan
con un sistema formal de acreditación de centros oncológicos (12).
También se encuentran algunos genéricos como los centros de cuidado
clínico de la Joint Commission International (JCI) y otros específicos
como los de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) en oncología
integral y cuidados paliativos. Asimismo, varios países emergentes han
iniciado
procesos formales y redes para la acreditación nacional de centros de
cáncer, por ejemplo, la Red Nacional
de Cáncer de la India (13).
En el caso de Colombia, desde hace varios años el país
ha avanzado en el diseño de modelos y estrategias para
mejorar la atención del cáncer en el país, mediante la
organización de la oferta para evitar la fragmentación
de la atención y en la búsqueda de la atención integral
bajo el modelo de unidades o centros integrales de tratamiento. Al
respecto, el Ministerio de Salud y Protección Social, por medio del
Instituto Nacional de Cancerología, desde el año 2012, ha centrado sus
esfuerzos
en la implementación del modelo para el control del
cáncer en Colombia, cuyo propósito es orientar la disminución de la
carga de la enfermedad en el país, lo
cual se puede cumplir mediante la reducción del riesgo
de adquirir la enfermedad, la disminución del número
de casos y el aumento en la calidad de vida para los
pacientes enfermos de cáncer (7).
El Sistema Nacional de Acreditación en Colombia es
reconocido por su rigurosidad. Las entidades de alta
complejidad acreditadas, han demostrado un servicio
de estándares superiores en calidad y humanización
de la atención del cáncer. Su trayectoria, talento humano, tecnología y
organización hace que en Colombia
existan alternativas públicas y privadas para una atención de calidad.
Sumado a lo anterior, en el año 2016, se definieron nuevas formas de
articulación entre los servicios oncológicos con la definición de las
Unidades Funcionales para
la Atención de Cáncer del Adulto (UFCA) y las Unidades de Atención de
Cáncer infantil (UACAI) (14), y la
conformación de las Redes Integrales de Prestadores de
Servicios de Salud (RIPSS), de la cual hace parte la Red
de Prestación de Servicios Oncológicos que tiene como
fin “[…] la atención integral del cáncer, en lo correspondiente a la
prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y cuidados paliativos,
para garantizar el acceso y la atención oportuna, continua, integral y
resolutiva” (15).
En esta misma línea, el Instituto Nacional de Cancerología planteó el
modelo de cuidado del paciente
con cáncer, el cual tiene como componentes principales el manejo
interdisciplinario, soporte oncológico,
y gestión de la enfermedad. Este modelo tiene como
objetivo servir de fundamento para la organización de
los servicios oncológicos y contribuir a la excelencia
en la atención al paciente con cáncer (16). Además, la
atención integral del paciente con cáncer requiere de
una gestión clínica eficiente que articule las diferentes
especialidades oncológicas con los servicios diagnósticos y de soporte
alrededor de una atención oportuna,
individualizada y de calidad.
Los centros integrales de atención
A nivel internacional, la atención del cáncer se está
desarrollando en torno al concepto de Comprehensive Cancer Centers
(CCC) o Centros Integrales para la
Atención del Cáncer, los cuales cuentan con un modelo de atención en el
cual se realiza intervención diagnóstica y terapéutica en el paciente y
su familia, por
parte de un grupo multidisciplinario. Desde tal perspectiva, los
servicios son prestados de forma estandarizada, usando la mejor
evidencia científica disponible
y buscando los mejores resultados clínicos. Para ello,
se establecen como elementos primordiales la integración asistencial
alrededor del paciente, la tecnología
de punta, vincular la atención con la investigación,
brindar una práctica médica excelente y contar con un
gerenciamiento eficiente.
Los centros integrales de atención son centros que
realizan investigación en cáncer y, además, brindan servicios
asistenciales y educativos a los pacientes y a
la población general. En estos centros, diversos científicos y médicos
llevan a cabo investigación básica
(de laboratorio) e investigación clínica (la realizada
en pacientes), buscando las causas, características y
opciones de tratamiento del cáncer. De igual forma,
hacen parte de estudios multicéntricos, en los cuales
se incluyen pacientes de distintos lugares y orígenes.
Los centros oncológicos integrales también cumplen
un rol académico, formando profesionales de salud en
distintas disciplinas para el cuidado de pacientes con
cáncer y ofreciendo información sobre la enfermedad
a la población general (17). Para su constitución y certificación, se
debe transitar por un exigente proceso de
revisión y certificación ofrecido únicamente por dos
instituciones a nivel mundial: el NCI y la OECI.
Existen diferencias importantes con los demás centros
o instituciones que están relacionadas con la enfermedad. Las más
comunes en el país son las instituciones
vinculadas con el tratamiento de pacientes oncológicos, las cuales
representan un importante número, y
habitualmente realizan solo una parte del tratamiento
de la enfermedad (por ejemplo, solamente quimioterapia o solamente
radioterapia). De acuerdo con
la información del Registro Especial de Prestadores,
REPS, actualmente se cuenta con 671 servicios oncológicos en el país,
relacionados con consulta externa,
quirúrgicos y apoyo diagnóstico y complementación
terapéutica. Estos servicios están habilitados en 3.366
IPS y 1.850 sedes (18). Si bien parece un alto número
de instituciones, lo cierto es que solo la mayoría ofrece una parte del
tratamiento oncológico y pocas veces
existe integración con otros centros que garanticen algún servicio
complementario.
A su vez, en algunos de estos centros existen convenios
docente-asistenciales, mediante los cuales se forman
profesionales relacionados con el cuidado de la enfermedad. En algunos
otros, en menor número, se realiza investigación clínica, haciendo
parte de estudios
multicéntricos y en muy pocas se realiza investigación
básica. Sin embargo, no existe ninguna institución en
el país donde converjan estos pilares de investigación,
es decir, de cuidado y educación en la enfermedad,
donde se establezcan puentes entre estas disciplinas,
para así trasladar sus resultados en beneficio del paciente. En
últimas, contar con un centro con estas características garantizará un
cuidado completo para el
paciente oncológico, pero más allá de eso, posibilitará
conocer los rasgos distintivos de la enfermedad desde
sus bases, con la particularidad que tenga la población
colombiana y traducir este conocimiento en beneficio
de los pacientes.
Cabe mencionar que no solo se trata de un lugar para
satisfacer la curiosidad de algún científico interesado
en la enfermedad. Es un lugar en donde se transforma
rápidamente el conocimiento generado en un laboratorio o un estudio
clínico en opciones reales de tratamiento para pacientes que padecen el
cáncer en sus
distintas formas, en donde cada dimensión del paciente es tenida en
cuenta e investigada, buscando un mejor e integral tratamiento. Bajo
dicha lógica, participar
y generar investigación permite sobrepasar cualquier
barrera, incluyendo las administrativas, para acceder
a tratamientos novedosos en esta enfermedad. Sin embargo, no existe, a
juicio de los autores, un centro de
estas características en Latinoamérica; por lo tanto,
pensarlo es un reto, diseñarlo uno mayor y desarrollarlo representa un
esfuerzo de diferentes actores, no solo
desde el ámbito económico sino conceptual, educativo
y del talento humano.
La construcción de un legado
Una enfermedad como el cáncer requiere un esfuerzo en múltiples
dimensiones, donde cada iniciativa
en pro de fomentar una atención integral del cáncer
de calidad, que mejore la disponibilidad, el acceso, la
oportunidad y continuidad, contribuye de manera significativa. Cada
iniciativa suma en una lucha contra una enfermedad que es un desafío de
salud mundial
que cada año crece, que no tiene fronteras, ni edad y
cuenta en la vida de las miles de personas que se verán
beneficiadas en el país.
Teniendo en cuenta la necesidad de avanzar en el desarrollo de modelos
y estrategias para una atención
integral del cáncer, se fundó el Centro de Tratamiento
e Investigación sobre Cáncer Luis Carlos Sarmiento
Angulo (CTIC). Un proyecto de naturaleza social, con
vocación de servicio, que parte de una visión filantrópica del Dr. Luis
Carlos Sarmiento Angulo y su familia, quienes, como legado, desean
entregarle al país un
hospital con los más altos estándares de calidad, dirigido a todos los
colombianos y con injerencia positiva
en las políticas públicas.
Desde su concepción, el CTIC ha sido diseñado arquitectónica y
operativamente bajo el concepto de los centros integrales de atención
del cáncer, aspirando a ser
la primera institución en Latinoamérica en conseguir
la acreditación, la cual solo poseen 88 instituciones en
el mundo. Por su parte, Colombia cuenta con un Instituto Nacional de
Cancerología que ha sido catalogado como uno de los mejores de la
región. Fomenta
la educación, investigación, prestación de servicios de
salud y es asesor del Ministerio de Salud y Protección
Social en la definición de la política pública de cáncer en Colombia.
En ese sentido, fortalecer el Instituto
Colombiano de Cancerología es una prioridad y para
el CTIC será fundamental trabajar de la mano con esta
entidad tan relevante.
Adicionalmente, será fundamental trabajar con otros
prestadores privados y públicos que atienden el cáncer.
La carga de la enfermedad por cáncer es creciente y se
espera que crezca en las próximas décadas. Su modelo de atención tendrá
que integrarse también con las
entidades promotoras de salud (EPS), públicas y privadas, para trabajar
en modelos de atención integrales,
continuos, oportunos y humanizados con el paciente y
la familia. Sumado al trabajo en equipo con otras entidades públicas y
privadas, prestadores y aseguradores,
el CTIC tendrá, por su configuración, la posibilidad de
aportar en la prevención, el diagnóstico temprano, la
atención, la rehabilitación y los servicios de cuidados
paliativos en los pacientes de cáncer en Colombia, especialmente en
Bogotá y la región.
Para ello, hará un esfuerzo para seleccionar, desarrollar y retener un
talento humano altamente capacitado y especializado en las diferentes
disciplinas que se
requieren para ofrecer una atención integral para el
tratamiento del cáncer. No buscará centrarse solamente en la patología
oncológica, sino en la persona con
cáncer. Para ello, desde ahora se encuentra integrando procesos,
tecnología, conocimiento, infraestructura y talento humano de la mejor
calidad disponible.
Su modelo de atención multidisciplinario permitirá
que los pacientes tengan acceso a todos los servicios
preventivos, terapéuticos y de investigación dentro de
un portafolio que cubre todos los tipos de cáncer. Los
servicios están organizados a partir de clínicas especializadas o
centros de excelencia dedicados a los diferentes tipos de cáncer,
representa una innovación y a
la vez un reto que significará integrar toda la atención
alrededor del paciente y su familia. Haber traducido
esa organización en una infraestructura especializada,
permite ofrecer un avance que complemente el esfuerzo de prestadores
que ya vienen desarrollando modelos innovadores de atención.
Desde el punto de vista de la infraestructura, el avance
de la obra física muestra tres aspectos esenciales: en
primer lugar, un alto grado de alienación con el modelo de atención, el
cual ha sido plasmado en espacios
pensados para la atención del cáncer; en segundo lugar, la integración
de los espacios de atención con espacios verdes, abiertos y centrados
en la persona; y, en
tercer lugar, un diseño moderno que en los próximos
meses estará completamente listo para abrir sus puertas y hacer
realidad un sueño y un legado.
Actualmente, se está desarrollando el proceso de dotación, con modernos
equipos y plataformas de interacción, que lo convertirán en uno de los
centros para la
atención del cáncer más modernos en la región. Será
un espacio de investigación y de formación. A través
del CTIC, Colombia tendrá un nuevo centro que con
el tiempo consolidará una apuesta para liderar la generación de
conocimiento en la región. La investigación
y la educación serán pilares fundamentales en el desarrollo del centro.
En ese orden de ideas, haber logrado avanzar en el
diseño y la construcción del CTIC durante la pandemia fue un gran reto
y una muestra de la seriedad del
compromiso con el país. Sin lugar a dudas, el CTIC
será una organización relevante en un futuro próximo,
a través de una inversión significativa, la creación de
miles de puestos trabajo directos e indirectos y, sobre
todo, la ilusión de tener una entidad que ha nacido
para construir esperanza en los pacientes con cáncer
y sus familias. Lo anterior, basado en un modelo de
atención innovador, tecnología de punta, infraestructura moderna y un
talento humano que recogen los
avances del país y posibilitan soñar con un mejor futuro para la
atención del cáncer en Colombia.
Conclusiones
La enfermedad de cáncer en Colombia constituye un
problema de salud pública tan importante como en el
resto de mundo. Especial interés tiene el diagnostico
temprano en países en vía de desarrollo, con el fin de
mitigar el impacto socio económico.
El curso de la enfermedad se puede ver limitada por el
acceso a la salud, lo cual es multifactorial.
Colombia ha avanzado de manera importante en el
diseño de estrategias para el tratamiento del cáncer,
a través de las entidades acreditadas, la creación de
unidades funcionales y la creación de registros a nivel
nacional. Esto ha hecho que los resultados en mortalidad sean
comparables con los demás países en vía de
desarrollo.
Aún cuando se ha avanzado en lo anterior, el manejo
ideal de la enfermedad en el mundo, se hace a través
de los Centros Integrales de atención, lo cual propone
un manejo holístico de la enfermedad en recurso humano, tecnología e
investigación.
El CTIC se presenta siendo una apuesta importante
para el país, como centro integral de atención en Cáncer. Apoya de esta
manera el inmenso esfuerzo hecho
a lo largo de los años tanto por el Ministerio de Salud
a través del Instituto Nacional de Cancerología, como
por los diferentes grupos de oncología a lo largo del
territorio Nacional.
Referencias
1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik
M, Dikshit R, Eser S,
Mathers C et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality
Worldwide. IARC CancerBas. 2013;
10(11).
2. Pardo C, de Vries E, Buitrago L,
Gamboa O. Atlas de
mortalidad por cáncer en Colombia. 4ª edición. Bogotá
D. C. Instituto Nacional de Cancerología, 2017.
3. Schrappe M, Camitta B, Pui C, Eden
T, Gaynon P, Gustafsson G, et al. Long-term results of large
prospective
trials in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 2000;
14(12):2193-2194.
4. Pérez-Almanza N, Quintero-Posada
A, Schoonewolff J.
Estudio de oferta y demanda de servicios oncológicos
en Colombia 2004-2005 Bogotá, D.C.: Publicaciones
INC; 2008.
5. Ministerio de Salud y Protección
Social. Dirección de
servicios y atención primaria. Registro especial de prestadores de
servicios de salud. Bogotá, D.C: Ministerio
de Salud y Protección Social; 2014.
6. Boon H, Verhoef M, O’Hara D,
Findlay B. From parallel practice to integrative health care: a
conceptual framework. BMC Health Services Research. 2004; 4(1):15.
7. Instituto Nacional de
Cancerología; Ministerio de Salud
y Protección Social. Plan Nacional para el control del
Cáncer en Colombia 2012-2020. Bogotá, D.C.:; 2020.
8. Sirohi B, Chalkidou K, Pramesh C,
Anderson B, P. L,
Dewachi OE et al. Developing institutions for cancer care in low-income
and middle-income countries: from
cancer units to comprehensive cancer centres. Lancet
Oncol. 2018; 19(8):e395- e406.
9. Bynum W, Hardy A, Jacyna S,
Lawrence C, Tansey E.
The western medical tradition: 1800 to 2000 Cambridge:
Cambridge University Press; 2006.
10. National Cancer Institute.
National Cancer Act of 1971.
[Internet].2016 [consultado 04 octubre 2020].Disponible
en:
https://www.cancer.gov/about-nci/legislative/history/national-cancer-act-1971.
11. National Cancer Institute.
Institut National Du Cancer.
[Internet]. 2020 [consultado 04 octubre 2020] Disponible
en:
https://www.nih.gov/about-nih/what-we-do/nih-almanac/national-cancer-institute-nci.
12. Saghatchian M, Thonon F, Boomsma
F, Hummel H, Koot
B, Harrison C, et al. Pioneering quality assessment in
European cancer centers: a data analysis of the organization for
European cancer institutes accreditation
and designation program. J Oncol Prac. 2014; 10:e342-
e349.
13. Pramesh C, Badwe R, Sinha R. The
national cancer grid
of India. Indian J Med Paediatr Oncol. 2014; 35(3):226-
227.
14. Ministerio de Salud y Protección
Social. Resolución
1477/2016 del 22 de abril de 2016. Bogotá, D.C.: Ministerio de Salud y
Protección Social; 2016.
15. Ministerio de Salud y Protección
Social. Resolución
1441/2016 del 21 de abril de 2016. Bogotá, D.C.: Ministerio de Salud y
Protección Social; 2016.
16. Instituto Nacional de
Cancerología. Modelo de cuidado
del paciente con cáncer. Bogotá, D.C.: Ministerio de Salud y Protección
Social; 2014.
17. Comprehensive Cancer Center.
National Cancer Institute. [Internet]. 2020 [consultado 04 octubre
2020]. Disponible en:
https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/comprehensive-cancer-center.
18. Ministerio de Salud y Protección
Social. Dirección de
servicios y atención primaria. Registro especial de prestadores de
servicios de salud. Bogotá, D.C.: 2014.
Recibido:
Noviembre 10, 2020
Aprobado: Noviembre 10, 2020
Correspondencia:
Yuli Licet LeónVanegas
yleon@gressa.com.co