Resúmen
Desde tiempos remotos el cáncer ha acompañado a nuestra especie, y los
procedimientos de resección
quirúrgica fueron los primeros propuestos para su control. La
comprensión de la historia del cáncer
permite entender el papel de la cirugía como herramienta de
tratamiento. Los principales avances
quirúrgicos ocurrieron durante el siglo XIX con el advenimiento de la
anestesia y la antisepsia, lo que
permitió realizar cirugías más complejas y radicales hasta llevar la
cirugía al límite de la anatomía con
la super-radicalidad del siglo XX. Actualmente, con la medicina basada
en la evidencia y la integración con otras especialidades como la
radioterapia y la oncología clínica, se ha logrado un sinergismo
que ofrece al paciente una mayor supervivencia con menor morbilidad y
mejor calidad de vida. Destacamos la vida de cuatro cirujanos y sus
aportes a la cirugía del cáncer en diferentes épocas.
Palabras clave: Historia de la medicina; cirugía general;
oncología quirúrgica; personajes.
¹ MD, Cirujano de Cabeza y Cuello. IPS Universitaria Clínica
León XIII. Medellín, Colombia. Centro de Excelencia en Enfermedades
de Cabeza y Cuello CEXCA, Medellín, Colombia.
² MD, MSc, PhD, FACS. Cirujano de Cabeza y Cuello. IPS
Universitaria Clínica León XIII. Medellín, Colombia. Centro de
Excelencia
en Enfermedades de Cabeza y Cuello CEXCA, Medellín, Colombia. Profesor
titular. Departamento de Cirugía. Universidad de
Antioquia. Medellín, Colombia. Cirujano de Cabeza y Cuello. Hospital
Universitario San Vicente Fundación. Medellín, Colombia.
HISTORICAL PERSONALITIES IN SURGICAL ONCOLOGY
Abstract
Since ancient times cancer has accompanied our species, and surgical
resection procedures
were the fi rst proposed for its control. Understanding the history of
cancer allows us to understand the role of surgery as a treatment tool.
The main surgical advances occurred during the
nineteenth century with the advent of anesthesia and antisepsis, which
allowed more complex
and radical surgeries to be performed until surgery was taken to the
limit of anatomy with the
super-radicality of the twentieth century. Currently, with
evidence-based medicine and integration with other specialties such as
radiotherapy and clinical oncology, a synergism has been
achieved that off ers the patient greater survival with less morbidity
and better quality of life. We
highlight the lives of four surgeons and their contributions to cancer
surgery at different times.
Keywords: History of medicine; general surgery;
surgical oncology; famous persons.
Introducción
La cirugía ha sido una opción de tratamiento para las
enfermedades tumorales desde tiempos remotos. Se
tienen registros del tratamiento quirúrgico de los tumores malignos en
el papiro de Smith y el papiro de
Evans en Egipto (1). No obstante, en el periodo clásico,
los griegos hicieron muy pocos avances e incluso recomendaron no
intervenir las enfermedades neoplásicas
malignas, las cuales consideraban incurables. (1,2)
Durante el renacimiento y con los avances anatómicos de Andrea Vesalio,
se mejoró el entendimiento de
la anatomía humana y se llevaron a cabo intervenciones quirúrgicas para
extirpar lesiones adquiridas, pero
básicamente estas se limitaban a tumores pequeños y
superficiales. Ambroise Paré, destacado cirujano del
siglo XVI sostenía que sólo se debía intentar la resección quirúrgica
del tumor si este se podía resecar completamente (3).
Las cavidades internas como el peritoneo y la cavidad
torácica eran santuarios inviolables para los cirujanos,
y salvo contadas excepciones, quien incurría en su intervención
quirúrgica era considerado un asesino. Debido a la dificultad para
acceder a los órganos internos,
sus afecciones eran tratadas con sustancias ingeridas
o sangrías, lo que dio origen al nombre de medicina
“
interna” para referirse al
estudio y tratamiento de las
enfermedades de estos órganos (4-6).
Para el siglo XVIII, con la invención del microscopio,
se abrió camino a una nueva rama en la que se podía
visualizar la estructura celular de los tumores y la evaluación de los
tejidos resecados (7). También se comprobaron asociaciones
ocupacionales con el cáncer,
al notar la alta frecuencia de cáncer de escroto en los
niños deshollinadores en Inglaterra (8).
Los cambios fundamentales en el campo de la cirugía se
presentaron en la mitad del siglo XIX con el desarrollo
de la anestesia (1846) y posteriormente con la introducción de la
antisepsia (1867), lo que abrió la posibilidad
de realizar intervenciones de lesiones neoplásicas en localizaciones
antes impenetrables (1,9,10). Además, con
la comprensión de los patrones de diseminación linfática nació la
cirugía radical, el concepto de la cirugía en
bloque y los vaciamientos linfáticos con William Halsted como principal
exponente (6,9-13).
Ya en el siglo XX, el perfeccionamiento de los hospitales, el
descubrimiento de los antibióticos y el uso
amplio de las transfusiones sanguíneas permitió una
mayor tolerabilidad del paciente a los grandes procedimientos y se
idearon cirugías súper-radicales con
la promesa de la cura definitiva del cáncer. Con estas
grandes resecciones, en muchos casos la única opción
o al menos la más confiable conocida hasta el momento, aumentó también
la morbilidad sin una disminución significativa en la mortalidad (1).
A pesar del descubrimiento de los Rayos X desde 1895
y su uso en medicina al ver que favorecía la disminución de algunos
tumores, no fue sino hasta mediados
del siglo XX que su perfeccionamiento (radioterapia)
permitió mayor confiabilidad en el manejo del cáncer
(14). Desde la década de los 50 se inició la carrera para
descubrir formas alternativas al tratamiento quirúrgico
con Farber como pionero en el tratamiento de las leucemias y linfomas.
Con la comprensión de los aspectos
celulares y genéticos del cáncer, las estrategias de tratamiento con
fármacos (quimioterapia) han venido en
constante crecimiento. Muchos de estos nuevos fármacos se descubrieron
por casualidad probando químicos
y sus combinaciones en el laboratorio y luego en los
pacientes. Sin embargo, muchas de estas estas sustancias no solo
representaban un tóxico para las células
tumorales sino también para las células sanas afectando su división
celular. El desarrollo de la metodología
de los ensayos clínicos controlados aleatorios, facilitó
una forma racional y científica de sustentar una conducta terapéutica,
poniendo en una balanza el riesgo contra el beneficio (15-17). Debido a
que los cirujanos
habían dominado el tratamiento del cáncer durante siglos, se mantuvo
una férrea resistencia a estas nuevas
alternativas farmacológicas.
La aparición de la cirugía reconstructiva, desarrollada
para tratar las mutilaciones de las guerras, fue adaptada a la cirugía
oncológica, lo que permitió practicar resecciones tumorales mayores. La
cirugía radical multiorgánica acompañada de reconstrucciones complejas
se convirtió en el orgullo de la cirugía.
Desde entonces, la batalla contra el cáncer se dividió
en dos bandos: los tumores sólidos que eran exclusividad de los
cirujanos y los tumores no sólidos que eran
potestad de los quimioterapeutas (aún no se llamaban
oncólogos). Finalmente, en la segunda mitad del siglo
XX, un cirujano (Bernard Fisher) se reveló contra la
super-radicalidad de la mastectomía, introdujo los
ensayos clínicos a la cirugía y combinó los dos tipos
de tratamiento, lo que reconcilió los caminos que se
habían ido separando (18). Esto dio lugar al manejo
multidisciplinario e interdisciplinario del cáncer y permitió avanzar
en estrategias de tratamiento quirúrgico
que guardan un mejor equilibrio entre la morbimortalidad y la mejora de
la calidad de vida, tales como la
conservación de órgano, las cirugías funcionales y los
abordajes de mínima invasión.
Actualmente comprendemos que el trabajo en equipo entre la cirugía
oncológica, la radioterapia como
tratamiento locorregional y la oncología clínica como
tratamiento sistémico, ha tenido un impacto positivo
en la supervivencia de la mayoría de los tumores malignos (19).
Con este somero contexto histórico, queremos resaltar cuatro personajes
que influyeron en los avances de
la cirugía del cáncer que tenemos hoy en día y que
contribuyeron en diferentes épocas: Billroth, Halsted,
Martin y Fisher.
Christian Albert Theodor Billroth
(1829-1896)
Billroth nació en la isla de Rügen, Prusia. Su padre,
un ministro luterano, falleció cuando Theodor tenía
5 años, lo que produjo que se mudara con su abuelo
materno a Greifswald, Alemania. Considerado mal estudiante por sus
dificultades del habla, en matemáticas
y ciencias, requirió de un tutor para graduarse de la
secundaria. Sin embargo, era un amante de la música y un gran pianista.
Su madre lo alentó a estudiar
medicina, básicamente por razones económicas y para
alejarlo de la vida bohemia (20,21).
Inició sus estudios en la universidad de Greisfwald, de
la mano de Whilhem Baum, y posteriormente estableció amistad con George
Meissner y el fisiólogo Rudolph Wagner. Pasó un tiempo en Trieste
(Italia) estudiando las terminaciones nerviosas de la anguila y regresó
para terminar sus estudios en la Universidad de Berlín
donde se graduó en 1852, siendo algunos de sus profesores el cirujano
Von Lagenbeck, el neurólogo Romberg y el patólogo Rokitansky (20).
Intentó practicar
la medicina privada sin éxito y en 1853 fue nombrado
asistente de Von Lagenbeck en la universidad de Berlín. Allí amplió sus
estudios de anatomía patológica y
se postuló como jefe de patología, pero perdió el concurso con Rudolf
Virchow (21). En 1860 fue nombrado profesor de cirugía en Zúrich y allí
introdujo las auditorías y la necesidad de publicar los resultados
tanto
buenos como malos, aplicó la estadística a la cirugía y
diseñó los informes de morbimortalidad, pues recalcaba que “
los cirujanos que no pueden informar sus
resultados
con honestidad son como charlatanes” (20,22). Durante su
estancia en Suiza, también estudió las infecciones de
la herida quirúrgica, combinó la anatomía patológica
con la microbiología (nombró el género de los
Streptococcus y estudió el efecto
antimicrobiano del hongo
penicillium) (21,23).
Adicionalmente, escribió artículos
de crítica musical e hizo una amistad de por vida con
el músico Johannes Brahms (20,22).
En 1867 fue nombrado jefe de cirugía y director de la
clínica quirúrgica de Viena. Allí desarrolló sus logros
más importantes, como la primera laringectomía en
1873 (24,25) y junto con su alumno y asistente Von
Czerny, avanzaron en la técnica de la esofagectomía que
Czerny realizaría por primera vez en humanos seis años
después (22). En 1870 se enlistó como voluntario en la
guerra franco-prusiana para ampliar su experiencia en
la cirugía de guerra y evaluó y mejoró los cuidados de
enfermería. Pasó a la historia al realizar con éxito la
primera antrectomía con anastomosis del estómago al
duodeno (Billroth I), disminuyendo la diferencia de calibres al cerrar
parcialmente el estómago con puntos de
seda (no de catgut, como se hacía hasta ese momento).
Posteriormente planteó una cirugía en dos etapas para
un paciente muy débil, la primera con una gastroentero
anastomosis para nutrirlo y posteriormente, la resección
definitiva del tumor. Posteriormente, acortó el procedimiento a un solo
tiempo quirúrgico, cerrando los bordes
duodenal y gástrico, lo que constituyó la cirugía Billroth
II (22). También introdujo mejoras en la educación quirúrgica con
periodos de estudio más largos (21). Entre
sus alumnos se destacan Czerny, Kocher, Bassini, Mickulickz, Halsted,
Guusenbauer, entre otros. En 1887
sufrió una neumonía con daño pulmonar permanente
que sumado a insuficiencia cardíaca fue mermando su
salud y murió en 1864 a la edad de 65 años. Sus restos
permanecen en Viena (22).
William S. Halsted (1852-1922)
Halsted constituye uno de los personajes más famosos
y destacados dentro de la historia de la cirugía con su
contribución al diseño de las residencias quirúrgicas
y en especial por el desarrollo de la cirugía del cáncer
de mama con la mastectomía radical. Muchas de estas
ideas no fueron de su autoría, pero sí las perfeccionó
y las aplicó en el desarrollo de su técnica quirúrgica.
Nacido en Nueva York como hijo de un empresario
textil, su llegada a la cirugía fue casi accidental, más
por evadir su futura vida como empresario textil que
por amor a la medicina. Se interesó precozmente por
la anatomía y luego por la cirugía y asumió con pasión y determinación
sus estudios, lo que le permitió
aprobar su examen para un internado en el Hospital
Bellevue en Nueva York. Complementó sus estudios
en Europa con grandes exponentes de todas las ramas
de la medicina, pasando por Berlín, Halle, Zúrich y
Londres, lo que le facilitó la introducción de las técnicas quirúrgicas
de Billroth para cáncer abdominal,
entre otras (26).
En la década de 1880, a su regreso a Nueva York, inició una carrera
destacada como profesor y cirujano audaz, inventivo y osado. Adoptó las
técnicas europeas
de antisepsia con ácido carbólico de Lister. Durante
este periodo labró su fama de intrépido, de donde vienen anécdotas
famosas como cuando fue llamado para
atender a su hermana quien sufría hemorragias posparto y realizó una
transfusión de su propia sangre (en
esa época no se conocían aún los grupos sanguíneos) o
como cuando fue llamado a valorar a su madre que padecía dolores
abdominales y fiebre, y a quien le practicó la primera colecistostomía
realizada en Estados
Unidos, en la mesa de la cocina de su casa (26).
Después de haber conocido en 1884 sobre la primera
cirugía ocular sin dolor utilizando gotas de un nuevo
anestésico local, la cocaína, Halsted probó este nuevo compuesto junto
con un grupo de sus estudiantes,
inyectándose para evaluar la posibilidad de anestesia
regional. Pronto descubrió los efectos de infatigabilidad y
estimulación que potenciaban su personalidad
hipomaníaca, eliminando el cansancio o la necesidad
de dormir. Con su uso crónico, sucumbió ante los
efectos secundarios de este fármaco y cayó en la adicción, lo que lo
obligó a internarse voluntariamente en
el sanatorio Butler de Providence, donde se trataba la
adicción con morfina. Al año siguiente, su amigo y
reconocido patólogo William Welch, lo convocó para
ir a trabajar a Baltimore en el nuevo hospital Johns Hopkins, donde
inicialmente fue propuesto como jefe
de cirugía ambulatoria. En 1890 Welch y William Osler lo propuesieron
como jefe de cirugía. Para cuando
se abrió la escuela de medicina de Johns Hopkins en
1893, Halsted fue el primer maestro de cirugía y fue
aquí donde desarrolló sus conceptos sobre el uso de la
cirugía en el cáncer de mama (26).
Desde su estancia en Alemania, pudo observar a Volkmann realizar
cirugías más cuidadosas y extensas para
el cáncer de mama, aunque era frecuente la recurrencia
meses o años después. Charles Moore de Londres, frustrado por estos
mismos hallazgos, comenzó a documentar las resecciones y los sitios de
recurrencia, y encontró
un patrón en el cual el tumor reaparecía en relación con
los márgenes de resección originales y propuso ampliar
y resecar más tejido. Concluyó que se requería extirpar
toda la mama y que los cirujanos conservadores incurrían en una “
bondad errónea” a fin de evitar una
cirugía
más amplia y desfigurante (27). Halsted conocía estos
trabajos que evidenciaban un patrón de diseminación
progresivo y centrífugo que comenzaba en el órgano
afectado y se extendía a los músculos pectorales, los
ganglios axilares y desde allí hacia el hígado, los pulmones y los
huesos. Así, concretó la idea que el cirujano
debe interrumpir esa extensión centrífuga y cortar ampliamente todos
los tejidos que se interpongan en esta
propagación, una cirugía amplia que permitiera extraer
el cáncer de “
raíz” de donde
nace el término cirugía radical.
Entre
más cortaba el cirujano, más curaba. Halsted
perfeccionó una técnica de mastectomía radical en bloque que resecaba
la mama, los músculos pectorales y
los ganglios axilares, con modificaciones técnicas como
la minuciosidad en el tratamiento de los tejidos, la hemostasia
exhaustiva, la reaproximación por planos y el
cambio de suturas de catgut por seda. Con esto logró
aumentar la supervivencia por cáncer de mama de 13 a
40%, todo un logro para su época (13,26,28,29).
Estos mismos aspectos meticulosos y perfeccionistas
propios de su personalidad dieron forma a la naciente cirugía americana
y cambiaron para siempre la
filosofía de las residencias quirúrgicas, en las que la
infatigabilidad, la abnegación y la dedicación sobrehumana se
constituían en los nuevos valores de un
cirujano (26,27). Discípulos de Halsted como Harvey
Cushing, John Finney, George Heuer y Joseph Bloodgood continuaron su
legado en muchas escuelas de
cirugía en Estados Unidos, llevando los principios de
Halsted a otras ramas nacientes de la cirugía, donde
la radicalidad se convertía en el dogma y el criterio
de operabilidad dependía de si la lesión era resecable
independiente de las posibilidades de curación a largo
plazo (26,30).
Otra famosa contribución fueron los guantes de goma.
Para aliviar la dermatitis de las manos que sufría Caroline Hampton (su
instrumentadora principal y posteriormente su esposa) debido a la
excesiva limpieza
para sus cirugías, Halsted encargó a la compañía Goodyear unos guantes
de goma a su medida. Estos eran
usados únicamente por los instrumentadores, pues los
cirujanos argumentaban que ellos disminuían la sensibilidad del tacto.
Su uso fue popularizado por McBurney y Bloodgood cuando demostraron la
disminución
de las infecciones en cirugías de hernia (31). Halsted
murió en 1922 luego de padecer coledocolitiasis y colangitis, fallece a
causa de neumonía postoperatoria a
los 69 años.
Hayes Martin (1892-1977)
Hijo de inmigrantes suecos, nació en Dayton (Iowa).
Su padre murió de cáncer de estómago cuando tenía
10 años y su madre murió 5 meses después, quedando huérfano a cargo de
su tía. Estudió medicina en la
Universidad de Iowa, bajo la tutela del Dr. Campbell
Palmer Howard, discípulo de Sir William Osler en Johns Hopkins (32).
Cuando estaba en su último año de
medicina, estalló la Primera Guerra Mundial y se enlistó en la armada.
Fue enviado a una base naval aérea
en Francia y fue nombrado comandante por un breve periodo. Regresó a
Estados Unidos en 1919 e ingresó
a la residencia en el Hospital Bellevue en Nueva York.
Estuvo en el
Memorial Hospital
hasta 1923 para aprender de cáncer y volvió al Bellevue donde terminó
su
formación en cirugía dos años después (32-34). Aquí
gestó su principal contribución al cáncer. En un paciente que había
sido operado previamente por un tumor
de escroto y quien acudió con una masa en el pulmón,
Martin argumentó, en contra de la opinión generalizada, que se trataba
de un segundo primario puesto que
la lesión era única. Tiempo después fue llamado para
declarar la muerte de un paciente en el servicio de urgencias, que
resultó ser el mismo de la discusión. Con
el ánimo de confirmar su opinión, puso cortinas alrededor, tomó una
aguja y una jeringa grande y dirigió la
aguja donde creía que estaba la masa pulmonar hasta
sentir algo firme, recolectó la muestra y la envió a patología. Diez
días después, Simmers, el jefe de patología,
le confirmó el diagnóstico
post
mortem de carcinoma escamoso. Martin le explicó su técnica, a la
cual Simmers
respondió con incredulidad. De esta forma, Simmers
pasó a ser el primer patólogo en leer con éxito una biopsia por
aspiración de un tumor sólido, pero se opuso a
ella durante toda su vida. (32).
Martin volvió al
Memorial,
liderado por el Dr. James
Ewing, patólogo, quien participaba en muchas decisiones clínicas y
promocionaba el tratamiento de varios
tumores con radioterapia. En esta época la radioterapia
externa estaba en su etapa primitiva y se usaban principalmente
semillas de radio y radón en los cánceres de
cabeza y cuello. Allí convenció a Ewing sobre la utilidad de la biopsia
por aspiración luego de demostrar el
diagnóstico de tumor epidermoide en un paciente con
una masa en el cuello. La primera publicación sobre la
biopsia aspirativa se hizo en
Annals
of Surgery en 1930
(35-37). En 1934 fue nombrado jefe del servicio de cabeza y cuello.
Después de la Segunda Guerra Mundial,
con los avances en anestesia, transfusiones sanguíneas
y antibióticos, y desilusionado por los resultados con
el radio, Martin enfocó su tratamiento hacia la cirugía
agresiva del cáncer de cabeza y cuello y creó el concepto
de Cirujano de Cabeza y Cuello. Retomó el vaciamiento radical de
cuello, descrito por George Crile en 1906
con resección en bloque de los ganglios del cuello junto
con el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular
interna y el nervio espinal, en similitud con lo realizado
por Halsted en la mama (34,38). Para 1950, se habían
realizado 190 vaciamientos en el Memorial, iniciando
una nueva era en el tratamiento del cáncer de cabeza
y cuello con cirugías radicales. Sus principales publicaciones incluyen
“
Cancer of the head and neck”
en JAMA
1948 (39), “
Neck Dissection”
en Cancer 1951 (40) y “
Radical Neck
Dissection” en Clinical Symposia en 1961 (41),
artículos que se reimprimieron hasta 20 años después
de su fecha de publicación original. En 1957 publicó su
libro “
Cirugía de los tumores de
cabeza y cuello”, que se convierte en el estándar para los
interesados en cirugía de
esta área (32,42).
Martin estableció la máxima que un crecimiento asimétrico de uno varios
ganglios del cuello en un adulto,
casi siempre es maligna y secundaria a una lesión en la
cavidad oral o la faringe. También señaló el peligro de
la extirpación imprudente de un ganglio linfático para
el diagnóstico, (43) pues invariablemente disminuye la
posibilidad de cura (32). Entre sus contribuciones se
encuentran la pinza de disección de Martin, una pinza
con finos dientes para tracción de los tejidos, la fundación de la
Sociedad de Cirujanos de Cabeza y Cuello
y de la sociedad James Ewing, actualmente conocida
como la Sociedad de Cirugía Oncológica (32). Permaneció como jefe del
servicio de cabeza y cuello en el
Memorial hasta su retiro en 1957 y murió en 1977 por
complicaciones respiratorias luego de varios accidentes
cerebrovasculares.
Bernard Fisher (1918-2019)
La teoría Halstediana de diseminación centrífuga en
la que es prioridad del cirujano cortarle el camino al
tumor con cirugías cada vez más agresivas, mantuvo vigente el concepto
de radicalidad a super-radicalidad
y ultra-radicalidad (resección de músculo pectoral,
ganglios axilares y supraclaviculares, mediastinales y
hasta la pared torácica en cáncer de mama) durante
más de la mitad del siglo XX. El cáncer, aun en su fase
inicial, era un enemigo tan fuerte que se requería una
cirugía tan radical como la anatomía lo permitiera y
se popularizaron frases como “
entre
más se corta, más se
cura” o “
si lo puedes cortar,
lo puedes curar”.
Fisher nació en Pittsburgh en 1918. Se formó como
médico y como cirujano en la universidad de Pittsburgh, donde inició
sus investigaciones en trasplantes
y regeneración hepática. Fisher comenzó a notar, al
igual que otros investigadores como Geoffrey Keynes
de Londres y George Barney Crile (hijo de George
Crile, quien describió inicialmente el vaciamiento
radical de cuello), que, a pesar de estas cirugías radicales, los
tumores recurrían a distancia y dejaban
pacientes con una gran mutilación y con cáncer (44).
Hasta este momento Keynes había descrito la posibilidad de una cirugía
menos agresiva combinada
con radiación posterior y con resultados similares a
la mastectomía radical, lo cual fue repudiado por la
mayoría de cirujanos en Estados Unidos y a la que
llamaban despectivamente “lumpectomía”. Crile Jr.,
contradijo la lógica Halstediana argumentando que,
si el tumor estaba confinado a un solo sitio, era posible su curación
con cirugía y radiación local, pero
que la resección de otras estructuras u órganos no
aportaría beneficios. Además, si el cáncer ya se había
propagado más allá del seno, la cirugía entonces era
inútil y una cirugía más agresiva solo era más agresivamente inútil.
Crile Jr. propuso una cirugía más
localizada que llamó “
mastectomía
simple” y pronto
observó que sus resultados eran similares a la lumpectomía más
radiación y sin diferencias con la mastectomía radical.
Fisher había descrito en modelos animales la presencia de células
tumorales en sangre y cúmulos de micrometástasis en sitios tan
distantes como el hígado o
los huesos, aún en fases tumorales muy localizadas y
sin invasión previa de los ganglios. Así, el cáncer no se
movía de manera centrífuga en espirales ordenadas y
su propagación era más errática e impredecible. Fisher
se convenció tempranamente que la mastectomía radical carecía de
racionalidad biológica, pero la ortodoxia
de los cirujanos de la época y la resistencia a cambiar,
impidieron realizar un ensayo clínico que permitiera
una cirugía menos radical (45). Hasta ese momento
nunca se había retado la “
cirugía
radical”. En 1967,
Fisher llegó a la presidencia del Proyecto Nacional de
Cirugía Adyuvante de Mama e Intestino (NSABP), un
grupo de hospitales académicos encargado de realizar
ensayos sobre el cáncer de mama, e inició el estudio
NSABP-04 con tres brazos aleatorios (mastectomía
radical, mastectomía simple y cirugía seguida de radiación). Dadas las
barreras para el reclutamiento por
parte de los cirujanos americanos, hubo necesidad de
incluir también pacientes en Canadá. Los resultados
de este estudio, no demostraron diferencias significativas en relación
a supervivencia, recidiva o metástasis
a distancia, lo que inició el derrumbe de la cirugía radical y la
teoría centrífuga, y dio paso al concepto de
cáncer como enfermedad sistémica con manifestaciones locales
(29,46-48).
Los avances en quimioterapia para el tratamiento
del cáncer avanzado y el descubrimiento del efecto
de los receptores estrogénicos llevaron al desarrollo
de la adyuvancia posterior a la cirugía. De nuevo la
resistencia entre los cirujanos estadounidenses obligó
a desarrollar un estudio en Milán, Italia, con Bonnadona y Veronesi (un
oncólogo y un cirujano), que
demostró que la adyuvancia había impedido recidivas en aproximadamente
una de cada seis mujeres
(44,45). En 1977, Fisher realizó en un ensayo con
tamoxifeno adyuvante en pacientes con receptores
estrógenos positivos y enfermedad limitada a los ganglios, que demostró
la disminución de la recurrencia
en cerca del 50% (47,48).
Fisher se convirtió así en un revolucionario de la cirugía oncológica
en el cáncer de mama, y reformuló el
concepto de orientar las decisiones terapéuticas quirúrgicas con base
en la experimentación científica y en
la evidencia. Rompió la tradición quirúrgica con frases
como “
el médico por venerable que
sea, debe aceptar que el
hecho de que la experiencia, aunque sea voluminosa, no puede utilizarse
como un indicador de validez científica” y acuñó la célebre
frase basada en el billete de un dólar “
In
God we trust” dijo: “
En Dios
confiamos, todos los demás
deben traer referencias” (evidencia) (44,45). Fisher murió
en Pittsburgh en 2019 a la edad de 101 años.
Desde la década de los ochenta, se cambió entonces el
paradigma de la exclusividad del cirujano para el manejo del cáncer
local o locorregional, comenzó la era de la
multidisciplinariedad y, luego de modular las disputas,
de la transdisciplinariedad en el tratamiento más humanizado e
hipocrático del cáncer. A medida que aprendemos sobre él, y de la mano
de la evidencia, se avanza hacia el mejor tratamiento posible de
nuestros pacientes.
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Recibido:
Noviembre 08, 2020
Aprobado: Noviembre 09, 2020
Correspondencia:
Álvaro Sanabria
alvarosanabria@gmail.com