“La enfermedad es
el lado oscuro de la vida,
una ciudadanía más onerosa. Cualquiera que
nace tiene ciudadanía doble, en el reino de los
sanos y en el reino de los enfermos. Aunque todos
preferimos usar solo el pasaporte bueno,
tarde o temprano cada uno de nosotros, al menos
en el último suspiro, estaremos obligados a
identificarnos como ciudadanos de ese otro sitio.”
Susan Sotang (1)
La historia del cáncer y en general la historia de la
enfermedad, es la forma más certera de historia de la
humanidad, la que no se puede ocultar, manipular ni
evitar. Los seres humanos somos los únicos animales del mundo que
podemos manipular y cambiar el
entorno. Eso es lo que nos hace distintos a los otros
habitantes del planeta, que solo pueden padecer nuestros desastres,
pero la enfermedad y en particular el
cáncer es una partida que nunca podremos ganar
definitivamente. Pase lo que pase, la sabia naturaleza se encargará de
que quepamos en este pequeño
espacio de universo; no podemos vivir en el planeta para siempre o no
cabríamos ni siquiera en la inmensidad del cosmos. Tenemos que hacer
apoptosis
como nuestras células, de alguna manera; el cáncer es
tal vez, la más cruel de todas las formas de hacerlo, aquella que
brutalmente reemplaza todas las demás
que a través de la historia de la humanidad hemos
logrado esquivar.
A pesar de la mejoría en la supervivencia del cáncer –
que menciona el Dr. Cardona en su artículo que abre
la edición anterior de la revista Medicina– en países
de ingresos altos el enemigo sigue ahí para la mayoría del planeta, sin
muchos cambios en la mortalidad.
También el cáncer ha sido un retrato de las desgracias
de la humanidad a través del tiempo; más que nunca,
ahora que la mejoría de los desenlaces es altamente
dependiente de tecnologías cada vez más costosas.
Una de las más grandes tragedias de nuestro tiempo
es el crecimiento de la inequidad: a medida que el
mundo avanza en todos los campos, las brechas crecen en vez de
disminuir y la salud no es una excepción; basta con ver las cifras de
la OMS sobre las principales causas de muerte en el mundo. En los
países
de altos ingresos, sus ciudadanos mueren de infartos,
Alzheimer y accidentes cerebro vasculares, el cáncer
de colon y recto aparece en el séptimo lugar; mientras
tanto, en los países de bajos ingresos siguen estando dentro de las
primeras diez causas de muerte las
condiciones neonatales, las infecciones respiratorias
bajas, la diarrea, la malaria, la tuberculosis, la cirrosis, el SIDA y
se asoma tímidamente la diabetes, sin ninguna evidencia del cáncer (2).
¹ Departamento de Hematología, Clínica del Country, Bogotá,
Colombia. Presidente de la Asociación Colombiana de Hematología
y Oncología (ACHO). Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Estamos hablando
del 2019, no del siglo XIX. Estas cifras demuestran
que el cáncer irá compensando las muertes por otras
causas que vamos logrando evitar. Además, estos datos delinean dos
mundos, el de los que logran evitar
las muertes prevenibles y el de los que no. La humanidad no ha
encontrado una manera de acercarnos. El
futuro de nuestra salud, más que nunca, es altamente
dependiente del lugar donde nacimos y el puesto que
ocupamos en ese lugar. Si contraemos cáncer, nuestros desenlaces
dependerán de decisiones muchas
veces caprichosas de quienes lo hacen por nosotros;
quienes deben destinar recursos para cuidarnos suelen tener otras
prioridades. En la medida en que cuidarnos se vuelve más costoso,
algunos seremos mucho más vulnerables que otros.
La humanidad ha pasado de la época en que se creía
que Hipócrates acuñó el término “karkinoma” carcinoma y la teoría
humoral a la era de las terapias dirigidas, terapia celular y la
inmunoterapia, entre otras
(3). Los artículos de este número y el anterior ilustran
en forma hermosa la historia de la enfermedad y los
protagonistas de estos cambios, pasando por la radioterapia (4), la
quimioterapia (5) y demás tratamientos
del cáncer. Científicos de toda índole y sus historias
personales, están detrás de los avances de los que dispone hoy la
humanidad.
Disculparán los lectores mi sesgo natural a la hematología, pero no
puedo dejar de mencionar la historia de la Leucemia Mieloide Crónica
(LMC) como
paradigma de lo que ha sucedido en la historia del
cáncer. El tratamiento de neoplasias hematológicas
ha liderado del desarrollo de muchas terapias contra
el cáncer. La mostaza nitrogenada, que se descubrió
por accidente después de la Segunda Guerra Mundial
(5), se utilizó inicialmente en pacientes con linfoma
de Hodgkin y leucemias linfoides. El Metotrexate y la
Adriamicina se usaron inicialmente en las leucemias
de los niños (6). El Imatinib fue desarrollado para tratar la LMC y se
convirtió en un paradigma del objetivo de pasar de las terapias
genéricamente destructivas
(quimioterapia o radioterapia) a las terapias dirigidas
a los eventos patogénicos moleculares en cáncer. Lograrlo requiere
entender el mecanismo mismo que
desencadena la enfermedad, por lo tanto, el desarrollo de estas nuevas
terapias reta como nunca a volcarse a las ciencias básicas. En el caso
de la LMC,
después de siglos de oscurantismo, dos personajes
que trabajaban en Filadelfia, Peter Nowell y David
Hungerford, en 1960 describieron una anormalidad
cromosómica que se repetía en forma consistente en
todos los pacientes con el padecimiento. Fue esta la
primera vez que la genética se ligó específicamente
con una enfermedad neoplásica y fueron ellos los primeros que
sugirieron una relación causa-efecto entre
genética y cáncer (7). Este hallazgo abrió la puerta
para que 13 años después, “la matriarca de la genética del cáncer
moderna” (8), Janet Rowley, demostrara que ese “Cromosoma Filadelfia”
correspondía a
un intercambio de material genético entre el cromosoma 22 y el
cromosoma 9, descubrimiento que fue
inicialmente recibido con escepticismo; ella misma
solía decir: “Me convertí en una especie de misionera, predicando que
las anomalías cromosómicas eran
importantes y que los hematólogos deberían prestarles atención”. Esta
mujer, que además crio cuatro hijos, llevaba parte de su trabajo a
casa, donde sobre
la mesa del comedor extendía los cromosomas recortados de fotos que
tomaba con el microscopio fluorescente de los cariotipos de pacientes
con leucemia,
mientras cuidaba sus hijos (9). Al localizar oncogenes
en un sitio específico en los cromosomas se pudo reconocer que el c-ABL
que se encuentra normalmente
en el cromosoma 9, se transloca al cromosoma 22 en
los pacientes con LMC. A este hallazgo siguió la descripción de los
mecanismos moleculares de acción
del gen de fusión BCR-ABL y la identificación de las
vías de señalización afectadas por la actividad tirosin-kinasa del gen;
por último, terminó en el desarrollo del Imatinib (ST1571) por Brian
Druker a finales de los años 90, en el cual intervinieron muchos otros
investigadores (6). El Imatinib cambió para siempre
la historia de la LMC y el cáncer, hasta el punto que
hoy es una enfermedad crónica, con expectativa de
vida similar a la de la población general, siempre y
cuando el paciente tenga acceso a la medicación (10).
La prevalencia de la enfermedad aumenta en la medida en que las
personas con diagnóstico de LMC mueren menos, por lo que se estima que
para 2027 habrá
20.000 personas adicionales viviendo con LMC, lo
que se traduce por otra parte en un reto en términos
de costo para los sistemas de salud del mundo (11).
De hecho, los tres medicamentos más utilizados para
su tratamiento (Imatinib, Nilotinib y Dasatinib), hacen parte de los 35
medicamentos que concentran el
80% del gasto en tratamiento de cáncer en el mundo (12). Traigo a
colación este cuento, no solo por
mi claro sesgo personal (incluye la hematología, una
mujer además madre y la LMC), sino porque resalta
algunos puntos sin los cuales no se puede analizar la
historia del cáncer:
- La historia del cáncer es también la historia personal de cada
uno de quienes han dedicado su vida a
investigarlo y tratarlo, además de la de quienes lo
han sufrido. No se pueden desligar sus biografías
de lo que sucedió con el cáncer en el mundo y tampoco en Colombia. Las
entrevistas del Dr. Lema
en el número anterior de esta revista así lo deja en
claro (13).
- El papel de las mujeres en la historia de cáncer es
innegable; Marie Curie desde luego es la primera
que viene a la mente, una polaca, impresionante
para su época, madre de dos hijas (Irene e Eve),
que junto a su esposo Pierre fue pionera en el estudio de la
radioactividad y murió precisamente
por esa causa muchos años después de él. Pero son
muchas otras; Jane Cooke pionera de la quimioterapia, Jimmie Holland la
madre de la psicooncología, Elisabeth Blackburn Premio Nobel de
Medicina, quien descubrió la telomerasa, Gertrude
Elion quien desarrolló el primer tratamiento para
leucemia, Shirley Nolan quien por amor a su hijo
Anthony, fundó el primer registro de donantes no
familiares en el mundo; desde luego Janet Rowley
y tantas otras famosas y anónimas que lidiaron
con la exclusión, el machismo que solía reinar en
la medicina, la ciencia y el peso de sus propias vidas privadas.
- La historia del cáncer no es solo la de los medicamentos y los
médicos; es la de la anatomía, fisiología, patología, genética,
química, física, psicología
y tantas otras disciplinas sin las cuales no hubiéramos llegado a donde
estamos.
- Por último, el costo de la tecnología para tratar el
cáncer se hace cada día más grande, amenazando
echar por tierra mucho de lo alcanzado para una
gran parte del mundo que no puede pagarlo. Un
estudio de IQVIA mostró que el gasto en cáncer
aumentó de US$96 billones a US$133 billones entre 2013 y 2017. Estos
gastos se concentran en un
puñado de medicamentos novedosos; la mitad inferior de los medicamentos
aprobados (ordenados
por precio), representan solo el 2% del gasto total;
35 medicamentos concentran el 80% del gasto.
Para 2017, el crecimiento del gasto en bloqueadores del PD1/PD-L1
contribuyó en una quinta
parte del aumento del costo en cáncer en Estados
Unidos. La inmunoterapia también contribuyó al
aumento significativo del gasto en medicamentos
oncológicos, y que decir del surgimiento y comercialización de la
estrategia de células CAR-T que
en su versión comercial cuesta US$475.000 por paciente.
Como lo mencioné al principio, la inequidad empeora en la medida en que
los tratamientos se hacen más
costosos, dividiendo al mundo entre quienes pueden
y no pueden acceder a ellos. Sin ir muy lejos y volviendo al tema de
las neoplasias hematológicas en
Colombia, nuestros propios datos nos permiten demostrar el impacto que
tienen las barreras de acceso al tratamiento en los desenlaces en
cáncer. Sería muy
largo analizar las causas de estas diferencias, que son
muchas, pero es evidente que el costo del tratamiento
juega un papel considerable. En el caso del Mieloma,
con otros grupos de Latinoamérica, se mostró cómo
hay una diferencia en los desenlaces en los pacientes
entre el sistema público y privado en la región (15).
En Colombia, solo el ISS (Índice Pronóstico Internacional) al
diagnóstico y el acceso a trasplante autólogo se relacionaron con la
supervivencia global a
5 años. Solo un vergonzoso 30% de los pacientes que
deberían recibir trasplante de consolidación en primera línea lo
hicieron (16).
En LMC los únicos factores pronósticos significativamente relacionados
con la supervivencia libre de
progresión (SLP), fueron el SOKAL (media SLP: 57
meses en riesgo bajo e intermedio vs. 39 en alto riesgo; p=0,012) y el
tipo de aseguramiento (media SLP
70 meses para el contributivo vs. 57,7 para el subsidiado; p=0,003).
Globalmente es imperioso buscar una solución que
haga real la mejoría de la supervivencia en cáncer para
la mayoría de la población. Como hematóloga y científica me siento
emocionada y agradecida de vivir en
una época en que nunca –como antes– podemos soñar
con ganarle a la naturaleza la lucha contra la muerte
por cáncer, en un número cada vez más grande de pacientes afortunados.
Creo que muchos de nosotros nos
sentimos como niños en juguetería al leer las maravillas que ha traído
consigo esta nueva era de la terapia
dirigida, celular e inmunoterapia. Como habitante del
mundo, me siento avergonzada con ese otro mundo,
no muy lejos de mi casa, que todavía se muere de diarrea, mientras yo
formulo medicamentos que cuestan
millones de pesos cada mes u ordeno un trasplante de
progenitores hematopoyéticos. Es un imperativo moral encontrar una
solución a la creciente inequidad de
acceso a estas nuevas terapias, esa discusión puede ser
objeto de otra revista entera.
Referencias
1. Mukherjee S. El emperador de todas
las enfermedades. Una biografía de cáncer. Editorial Scribner. 2011
2. Las primeras 10 causas de muerte.
[Internet] OMS.
2021 [consultado 21 marzo 2021]. Disponible en:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.
3. López, M y Cardona, A. Historia
del cáncer y el cáncer
en la historia. Med. 2020;42(4):528-562.
4. López, M y Cardona. La gran “C”.
el legado del radium.Med. 2020;42(4):581-596.
5. Camacho, LH. Nacimiento de la
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2020;42(4):597-614.
6. Druker, B. Translation of the
Philadelphia chromosome into therapy for CML. Blood. 2008;112(3):4808-
4817.
7. Nowell PC, Hungerford DA. A minute
chromosome
in human chronic granulocytic leukemia. Science.
1960;132:1497.
8. Duker B. Janet Rowley (1925–2013):
Geneticist who
discovered that broken chromosomes cause cancer.
Nature. 2014;505(7484): 484.
9. Janet Rowley, cancer genetics
pioneer, 1925-2013.
[Internet] Chicago News. 2021 [consultado 21 marzo
2021]. Disponible en:
https://news.uchicago.edu/story/janet-rowley-cancer-genetics-pioneer-1925-2013.
10. Bower, H, Björkholm, M, Dickman
P, Höglund M,
Lambert P, Andersson T. Life Expectancy of Patients
With Chronic Myeloid Leukemia Approaches the Life
Expectancy of the General Population. J Clin Oncol.
2016;34(24):2851-2857
11. Tadwalkar, S. The global
incidence and prevalence
of chronic myeloid leukemia over the next ten years
(2017-2027).[Internet]. Longdom. 2021 [consultado
21 marzo 2021]. Disponible en: https://www.longdom.org/proceedings/the-global-incidence-and-prevalence-of-chronic-myeloid-leukemia-over-the-next-tenyears-20172027-38327.html.
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[Internet]. Iquivia.com.
2018 [consultado 21 marzo 2021]. Disponible en:
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(CML).Clin Lymphoma Myeloma Leuk.
2020;20:S240-S241.
Recibido:
Marzo 24, 2021
Aprobado: Marzo 25, 2021
Correspondencia:
Virginia Abello
virginia.abello@gmail.com