Resumen
Las náuseas y el vómito inducidos por la quimioterapia (CINV), constituyen un efecto colateral ampliamente estudiado por su alto impacto sobre la calidad de vida de los pacientes que reciben este tratamiento oncológico. Actualmente están disponibles protocolos para el manejo farmacológico de CINV y adicionalmente, muchos pacientes utilizan de forma empírica alternativas fitoterapéuticas para manejar estos síntomas, entre ellas, el jengibre. Objetivo: La presente revisión tuvo como objetivo responder a la pregunta: ¿Es el jengibre un tratamiento eficaz contra las náuseas y el vómito inducidos por quimioterapia para el cáncer? Método: Se revisaron 14 ensayos aleatorizados con doble ciego y placebo controlado, publicados entre 2012 y 2018, en las bases de datos EMBASE y PubMed. Conclusión: La evidencia clínica disponible es insuficiente para determinar la eficacia del jengibre en la reducción de CINV. Así pues, el uso de jengibre mejora las náuseas y los vómitos en varios pacientes, probablemente debido al efecto placebo.
Palabras Clave: Jengibre; Náusea; Vómito; Efecto Placebo; Antineoplásicos.
1 Psicóloga. Magíster en
Psicología Clínica y de la Salud. Doctora en Psicología Social.
Profesora titular Universidad del Rosario.
Bogotá, Colombia.
2 Psicóloga. Magíster en Psicología. Profesora titular Universidad
del Rosario. Bogotá, Colombia.
3 MD. Profesor, Departamento de Neurociencias, Universidad del
Rosario. Bogotá, Colombia.
4 Especialista en neurología. Profesor, Escuela de Medicina y
Ciencias
de la Salud, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
IS GINGER AN EFFECTIVE TREATMENT FOR CHEMOTHERAPY-INDUCED NAUSEA AND VOMITING (CINV)?
Abstract
Nausea and vomiting induced by chemotherapy (CINV) are a side effect widely studied for its high impact on the quality of life of patients receiving this cancer treatment. Currently, protocols for the pharmacological management of CINV are available and, in addition, many patients empirically use phytotherapeutic alternatives to manage these symptoms; among these, ginger. Objective: The objective of this review was to answer the question: Is ginger an effective treatment for nausea and vomiting induced by chemotherapy for cancer? Method: We reviewed 14 randomized double-blind and placebo-controlled trials, published between 2012 and 2018, in the EMBASE and PubMed databases. Conclusion: The available clinical evidence is insufficient to determine the efficacy of ginger in the reduction of CINV. Thus, the use of ginger improves nausea and vomiting in several patients, probably due to the placebo effect.
Key words: Ginger; Nausea; Vomiting; Placebo Effect; Antineoplastic Agents.
Introducción
En la actualidad, se conoce el uso de Medicina Complementaria y Alternativa por parte de pacientes (1, 2) y de médicos (3, 4) en el manejo de los efectos producidos por la quimioterapia para el cáncer, entre ellos, la emesis. Algunos pacientes recurren a preparaciones basadas en plantas y alimentos, como es el caso del jengibre. Esta raíz, una vez que es consumida, desencadena una actividad biológica que, entre otros, puede aliviar las náuseas (5). Estas y el vómito son respuestas típicas en las personas con cáncer, específicamente entre quienes reciben quimioterapia como tratamiento, afectan de manera significativa su calidad de vida y representan un alto costo emocional y físico para ellas (6).La respuesta de las náuseas y del vómito es multifactorial desde el punto de vista del sistema nervioso periférico y central. Poco se ha entendido sobre los mecanismos neurales y las vías de señalización que producen esta respuesta y particularmente en pacientes en tratamiento con quimioterapia, la desregulación de los mecanismos y de las vías involucradas en el reflejo nauseoso se alteran de manera diversa (7). No obstante, alguna evidencia sugiere que las náuseas y el vómito inducidos por quimioterapia (CINV, por sus siglas en inglés), encuentran explicación en la presencia de ciertos factores de riesgo que pueden ser genéticos y comportamentales. Polimorfismos en genes relacionados con el receptor NK-1, D2 de dopamina y de la catecol-O-metiltransferasa (COMT), pueden alterar la forma como se produce la activación de áreas relacionadas con el vómito. Por otra parte, la historia de consumo de alcohol, episodios de vértigo, e incluso el sexo femenino y la juventud, representan factores de riesgo para el desarrollo de CINV (8).
El concepto del umbral dinámico planteado en 2002, muestra cómo cada individuo tiene una respuesta dinámica de producción de náuseas que cambia minuto a minuto (9) dependiendo del balance entre sus características y el cambio en los estímulos psicológicos como la sensación de ansiedad, suspenso y anticipación.
El origen de los estímulos que producen náuseas proviene de aferencias viscerales, vestibulares y del estímulo de quimiorreceptores a través de sustancias en sangre. Existen, entonces, procesos a nivel del sistema nervioso periférico y central que modulan la generación de las náuseas y del vómito (7). El reconocimiento de la presencia de sustancias emetizantes, que pueden ser toxinas, fármacos y otras sustancias en la sangre, se hace en el área postrema, también conocida como “centro del vómito”, ubicada en la cara dorsal del bulbo raquídeo en el tallo cerebral, cerca del núcleo del tracto solitario en la parte más caudal del cuarto ventrículo. El tejido del área postrema se caracteriza por estar muy vascularizado y tener escasas uniones intercelulares estrechas. El endotelio más “abierto” de esta región permite la detección de sustancias emetizantes y la producción del vómito, en respuesta a los estímulos provenientes de múltiples aferencias (10, 11).
A nivel central, se estimula la secreción de neurotransmisores, serotonina/dopamina, histamina/acetilcolina, en regiones específicas, asociadas con el reflejo nauseoso.
Los estímulos orgánicos y de tipo psicológico son reconocidos por los quimiorreceptores periféricos, así como por los receptores de los sentidos especiales, en la medida que, la generación de las náuseas depende de estímulos polimodales de tipo: visual, olfatorio, vestibular, psicógeno y situacional. Estos estímulos se integran en el área postrema (12).
Diversos estudios concluyen que la experiencia de las náuseas y el vómito inducidos por quimioterapia genera franco malestar a los pacientes oncológicos y compromete su calidad de vida relacionada con la salud (6, 13). A pesar de ser un efecto predecible de la quimioterapia intravenosa, no es inofensivo; al contrario, y de acuerdo con Dikken y Wildman (14), es un efecto adverso serio que amerita ser controlado (14).
Teniendo en cuenta lo anterior, la importancia de encontrar un tratamiento para las CINV se ha hecho evidente (15), con el fin de poder mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir las molestias e incomodidades experimentadas por ellos. Fármacos como metoclopramida, dexametasona, palonosetrón, ondansetrón, aprepitant, entre otros, han sido ampliamente estudiados (16-21). Otras sustancias, aún no farmacológicas, como el extracto de la raíz de jengibre Zingiber officinale, utilizado desde hace mucho tiempo como especia y como parte de diversas preparaciones en la Medicina Tradicional, ha sido estudiado como antiemético en varios cuadros clínicos, entre ellos, la emesis gravídica (22), la emesis postoperatoria (23) y las CINV (24).
El jengibre tiene diversos componentes químicos, aunque los dos principales son Shokyo y Kakyo. El primero de ellos, contiene propiedades antieméticas; sin embargo, en las preparaciones se utilizan los dos (25). Sus principales componentes químicos son los gingeroles y el shogaol (26). De acuerdo con Giacosa et al. (26), los efectos antieméticos de esta sustancia, se explican por su acción sobre receptores colinérgicos y serotoninérgicos. Durante las últimas dos décadas, se ha sostenido el interés por estudiar el efecto del jengibre en CINV. El rigor metodológico de los estudios ha incrementado, dando lugar a ensayos controlados aleatorizados, que consolidan cada vez más la evidencia científica al respecto.
Con este tipo de diseño, la Medicina moderna pudo establecer que los cambios experimentados con una determinada sustancia o procedimiento se debieron a sus propiedades físico-químicas y no a las expectativas, esperanzas y otro tipo de procesos psicológicos del paciente (27). En consecuencia, este tipo de diseños de investigación, permiten determinar si el jengibre es eficaz para controlar CINV y descartar que se trate de un efecto placebo. El placebo ha sido utilizado desde hace más de tres siglos en diferentes circunstancias, ejerciendo efecto positivo en un porcentaje significativo de los sujetos que lo reciben (28). El poder de la sugestión, la empatía y confianza con el terapeuta, y las condiciones del entorno en el momento que se prescribe la sustancia o se realiza el procedimiento, tienen un papel muy importante en la respuesta, por eso las condiciones que rodean el encuentro y el acto terapéutico forman parte del denominado efecto placebo (29).
Una vez logrado este efecto, la administración de una sustancia o algún otro tipo de intervención, puede tener un impacto positivo en los síntomas y signos que presenta el paciente (30). El beneficio del placebo como tratamiento, ha sido poco cuestionado desde la publicación de Beecher (31), titulada “The powerfull placebo”, donde concluyó que se podía presentar mejoría subjetiva y objetiva, en una amplia gama de condiciones médicas en 1.082 pacientes en alrededor del 35% de los casos (32). Su efecto está mediado por condiciones individuales del paciente, como su personalidad (33) y condiciones genéticas (34). Su mecanismo de acción está mediado, entre otros, por efecto sobre el sistema opioide endógeno y el circuito de gratificación dopaminérgico (35, 36). La presente revisión tuvo como objetivo buscar evidencia sobre la eficacia del jengibre como tratamiento contra CINV.
Método
Se revisaron las bases de datos de información biomédica, EMBASE y PubMed, buscando los ensayos aleatorizados controlados con placebo, que permiten identificar la eficacia del uso del jengibre para CINV. Se incluyeron artículos publicados entre enero de 2012 y septiembre de 2018, realizados con pacientes adultos de ambos sexos, con diagnóstico de cualquier tipo de cáncer. Se excluyeron artículos en donde se observaron pacientes sometidos a tratamientos antineoplásicos distintos a la quimioterapia intravenosa, y publicados en idiomas diferentes al inglés. La búsqueda se realizó utilizando palabras clave Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting and Ginger. La búsqueda inicial arrojó un total de 125 artículos (64 en EMBASE y 61 en PubMed). Al aplicar los criterios de selección, quedaron 32 artículos (18 en EMBASE y 14 en PubMed). Hubo 8 artículos repetidos y 10 artículos sobre los que hubo dudas. Estos últimos se leyeron completos y se decidió rechazarlos por no cumplir con los criterios de inclusión. Finalmente, se incluyeron en esta revisión, 14 artículos.
Resultados
La Tabla 1 muestra una síntesis de los artículos seleccionados, enfatizando en la dosis de jengibre administrada, la vía de administración, el uso de tratamiento farmacológico antiemético, los instrumentos utilizados para medir las náuseas y el vómito, y los resultados en relación con la respuesta terapéutica.
Discusión y Conclusiones
Entre enero de 2012 y septiembre de 2018, se publicaron en las bases de datos EMBASE y PubMed, 14 ensayos clínicos controlados sobre el uso de jengibre para el control de CINV en pacientes oncológicos. Las publicaciones de estudios que utilizaron este diseño de investigación son escasas, con leve tendencia al aumento en 2018.
Desde octubre de 2017, Marx et al., desarrollan un estudio multicéntrico, aleatorizado doble ciego controlado con placebo con dos brazos paralelos y asignación 1: 1, basado en el protocolo SPICE (Supplemental Prophylactic Intervention for Chemotherapy-Induced Nausea and Emesis). En este se administran 60 mg/día de jengibre, distribuidos en 4 cápsulas de 15mg para 4 tomas diarias regulares. El estudio finalizó en abril-mayo de 2019. Si bien los resultados reportados en 2018 con base en 33 pacientes no son concluyentes, las expectativas de los investigadores están centradas en el prometedor efecto del suplemento de jengibre para mejorar CINV, así como la percepción de fatiga y el compromiso nutricional (51).
Tabla
1.
Ensayos controlados que han evaluado el efecto del jengibre sobre las
náuseas y el vómito inducidos por quimioterapia (2012-2018) – PubMed y
EMBASE
Nota. *
El estudio de Marx et al., buscó reclutar a abril de 2019, una muestra
de 300 pacientes. En 2018, publicaron los resultados obtenidos a partir
de una muestra de
tan solo 33 pacientes.
Los resultados de esta revisión demuestran que en tres estudios (40, 47, 50) (ver Tabla 1), hay alguna evidencia de la eficacia del jengibre para disminuir las náuseas y/o el vómito inducidos por quimioterapia, en diversos parámetros (frecuencia, intensidad, gravedad). Estos estudios respaldan la afirmación de Giacosa et al. (26) en relación con la eficacia del jengibre para el tratamiento de las náuseas, el vómito e incluso de la motilidad intestinal disminuida. No obstante, once estudios muestran que esta sustancia no tuvo un efecto mayor que el tratamiento antiemético convencional sobre CINV. Incluso, en el estudio de Liu et al., en el cual no se administró tratamiento antiemético estándar de manera simultánea con la moxibustión y la acupuntura, las náuseas fueron las mismas entre los dos grupos en el día 1 de la quimioterapia (45). Dos estudios reportaron que el jengibre parece actuar mejor sobre las náuseas (40, 43) que sobre la emesis (44, 47). Es pertinente tener presente la heterogeneidad de los pacientes incluidos en los estudios así como de los esquemas de quimioterapia utilizados, que variaron desde levemente emetizantes hasta altamente emetizantes.
Con excepción del estudio de Liu et al., basado en los principios de la moxibustión y la acupuntura, procedimientos propios de la Medicina China, en ninguno de los estudios se administró el jengibre como única sustancia antiemética (45). En trece de los catorce estudios, el jengibre se administró además del tratamiento farmacológico antiemético convencional, que se administra por protocolo a los pacientes que se encuentran en quimioterapia. Sin embargo, la tendencia mostró que no hay diferencias estadísticamente significativas entre estos dos tratamientos en CINV.
En cuanto a las vías de administración, en 12 de los 14 estudios revisados, se utilizó la vía oral, con presentación en cápsulas o polvo. En un estudio se reportó el uso de aceite de Jengibre administrado en forma de aromaterapia (46) y en otro, la moxibustión y la acupuntura (45).
En ninguno de los estudios revisados se reporta el uso de infusiones herbales o té. Probablemente, esto se deba a la necesidad de medir la dosis de una manera precisa, lo que en las preparaciones mencionadas resultaría francamente inviable. El uso del jengibre como remedio casero antiemético, típicamente administrado a través de infusiones, no tendría respaldo científico con base en esta revisión.
Los estudios revisados no coinciden aún en una dosis diaria específica o mínima de jengibre, para lograr el efecto antiemético; estas variaron entre 0,5 hasta 3,5 g (52), y en el caso de la aromaterapia, con dos gotas se esperaba obtener resultados terapéuticos. Esta limitación relacionada con la estabilidad química de las preparaciones con jengibre, ya había sido enunciada hace prácticamente dos décadas por Ernst y Pittler (53).
Con excepción de uno (45) de los 14 estudios revisados, en ningún otro se reportaron efectos colaterales con el uso del jengibre. Este hallazgo es coherente con la conclusión de Ali et al., según la cual el jengibre es una medicina herbal segura con pocos efectos adversos tras su administración (54). Este es un dato relevante que amerita mayor investigación y análisis debido a que la inocuidad de su administración, podría representar una alternativa prometedora si se hallara un mayor efecto antiemético en esta sustancia.
En el estudio de Marx et al. (48) publicado recientemente y en el de Ryan et al. (50), el efecto antiemético del jengibre produjo una mayor percepción de calidad de vida entre los pacientes. Y además, en otro de los estudios (38) se encontró una menor percepción de astenia relacionada con el cáncer. Estos son hallazgos relevantes, en tanto el mayor desenlace que puede esperarse de una intervención en el contexto de la enfermedad crónica, es el bienestar subjetivo que se traduce en mejor calidad de vida.
De acuerdo con los resultados de los estudios revisados, la evidencia del efecto antiemético del jengibre (en uno o más de sus componentes) sobre CINV es insuficiente, con una tendencia a indicar que esta raíz tiene algún efecto antiemético que no supera al del tratamiento farmacológico convencional. Se requiere de mayor investigación al respecto que permita determinar la dosificación del jengibre para que su acción sea antiemética en CINV y estudiar de manera rigurosa los efectos colaterales del mismo.
En conclusión, con base en la evidencia publicada entre 2012 y 2018, no es posible afirmar que el jengibre sea eficaz para controlar CINV.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Consideraciones éticas
Los autores declaran, de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, el Reporte Belmont, las Pautas CIOMS, GPC/ICH y la Resolución 8430 de Octubre 4 de 1993, que esta investigación se consideró “sin Riesgo”.
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Recibido: 20 de noviembre de 2018
Aceptado: 29 de marzo de 2019
Correspondencia:
Juan Sebastián Botero-Meneses
juans.botero@urosario.edu.co