REFLEXIONES FORENSES ACERCA  DE LA DIABETES MELLITUS

Oscar  A. Sánchez1;  Liliana  M. Támara2; Luís E. Muñoz P.2; Germán  A. Fontanilla D.2; Adriana P. Rojas2;  Carlos E. Arandia3; Víctor M. Pinzón3; Laila MH. Afifi3; Ricardo  Carvajal3;  Liliana  Dueñas4; Alberto  Tejada4

Las valoraciones clínicas forenses requieren sólidos fundamentos técnico científicos para orientar a la autoridad judicial en el proceso de una correcta administración de justicia. Dada la prevalencia de la diabetes mellitus en el mundo y en nuestro país, que se refleja en los pa- cientes que asisten a los servicios clínicos forenses, se decidió realizar un proceso de revisión de guías mundiales y nacionales por parte de un grupo de estudio sobre el tema en el Grupo de Clínica forense de la Regional Bogotá del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con el ánimo de extractar de ellas conceptos concretos que puedan aplicarse como parámetros objetivos de valoración clínica forense en las distintas poblaciones que acuden a nuestro servicio,

Para los efectos, este artículo de reflexión desarrolló una búsqueda de guías de práctica clínica a nivel mundial con criterios de prevalencia, actualidad, accesibilidad, convergencia de recomendaciones, respaldo de asociaciones científicas y representatividad geográfica, extrayendo posteriormente de ellas los principales conceptos para luego contextualizarlos en el ámbito de las valoraciones clínicas forenses, para su puesta a punto en unas reflexiones finales.

Palabras clave: Diabetes Mellitus, Medicina forense, prisiones.

Los autores son médicos del Grupo de Clínica Forense, de la Regional Bogotá, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses.
1         Especialista en Medicina Forense.
2         Especialista en Bioética.
3         Especialista en Salud Ocupacional.
4         Especialista en Epidemiología.

FORENSIC REFLECTIONS ON DIABETES MELLITUS

ABSTRACT

Forensic clinical assessments require solid technical-scientific basis to guide the judicial authority in the process of the proper administration of justice. Given the prevalence of diabetes mellitus in the world and in our country, reflected in patients attending forensic clinical services, it was decided to conduct a review process of global and national guidelines by a study group on the topic in the forensic group Bogotá Regional Clinic of the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, with the aim of extracting from them concrete concepts that can be applied as objective parameters of forensic clinical assessment in different populations who come to our service. This article developed a reflective search for clinical practice guidelines worldwide using the following criteria: prevalence, timeliness, accessibility, convergence of recommendations, backed by scientific associations and geographical representation. Sub- sequently it extracted from them the main concepts to contextualize in the field of forensic clinical assessments.

Key words: Diabetes Mellitus, Forensic medicine, prisons.

INTRODUCCIÓN.

Actualmente, en el mundo hay cerca de 387 millones de personas con diabetes mellitus (DM); sin embargo se considera que una cifra similar permanece aún sin diagnóstico (1). La Organización Mundial de la Salud determinó que en el 2012, aproximadamente cada 7 segundos murió una persona por diabetes, y que la tasa de mortalidad en el mundo por esta patología varió entre 3 a 170 por cada 100.000 habitantes, dependiendo de las condiciones sociodemográficas y culturales de cada región, y que la mortalidad relacionada con diabetes reportada para Colombia en 2012 fue de 16,5 por cada 100.000 habitantes (2).

La prevalencia de la DM en diferentes pobla- ciones colombianas varía actualmente entre 0,7% y 8,7%, siendo más alta para las mujeres en la ciudad de Bogotá (3). En Colombia, el 4,6% de la población mayor de 45 años afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud tenía diabetes mellitus en el año 2013, y para el mismo año, en el régimen contributivo había 5 personas más diagnosticadas con diabetes mellitus por cada 100 afiliados, en comparación con el régimen subsidiado (4).

Son pocos los datos existentes sobre la prevalencia real de la diabetes en nuestra población carcelaria. En uno de los estudios encontrados (5), se observó una prevalencia alta de factores de riesgo modificables (poca ingesta de vegetales, obesidad, sedentarismo y tabaquismo) y alto riesgo calculado para diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Otra información, derivada de manera indirecta de datos recientes emitidos por el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) (6), determina que la población de internos intramuros para esa fecha fue de 116.760 personas, de las cuales el género masculino constituye el 93% (108.587) y considerando que la prevalencia de diabetes en Colombia entre población adulta residente en zona urbana es de 7,4% en hombres y de 8,7% en mujeres (7), se calcula una cifra aproximada de 7.600 hombres diabéticos que están en las cárceles colombianas. En el caso de las mujeres, la cifra de reclusas intramuros es de 8.173, de las cuales alrededor de 711 serían diabéticas. Finalmente, las estadísticas de informes periciales por Estado de Salud en el periodo 2005 - 2008 (15) en el Grupo Clínico Forense de la Regional Bogotá, demuestran que la segunda patología más prevalente fue la de causa endocrina, específicamente la obesidad y la diabetes, por debajo de la enfermedad de origen cardiovascular (8).

DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS

La DM es una condición definida por una concentración alta de glucosa en sangre. La ADA (9) y la EASD (12) exponen la siguiente clasificación:

1.    Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1): debida a la destrucción de la célula beta pancreática y, en general, con déficit absoluto de insulina.
2.    Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2): debida a un déficit progresivo de secreción de insulina sobre la base de una insulinorresistencia.
3.    Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus:
a.    Mutaciones genéticas puntuales que producen formas raras de DM, como la Diabetes Mellitus del joven que se inicia en la vida adulta.
b.   Diabetes Mellitus secundaria a otras enfermedades (pancreatitis, traumatismos o cirugía de páncreas)
c.    Diabetes Mellitus inducidas por fármacos o sustancias químicas.
4.    Diabetes gestacional (DG): Diabetes Mellitus diagnosticada durante el embarazo; no es una DM claramente manifiesta.

Se establece en las Guías de la ADA y de EASD que cualquiera de los criterios de la Tabla 1 permite el diagnóstico de DM, incluso ante la falta de disponibilidad de Hemoglobina glucosilada, y/o de la prueba de tolerancia a la glucosa. Las muestras analizadas deben ser a partir de plasma venoso y siguiendo las estandarizaciones de laboratorio clínico si están disponibles.

Por otra parte, hay estados denominados “prediabéticos” o de intolerancia a la glucosa, que se pueden establecer con los siguientes criterios de ADA:

•     Glucemia Basal alterada: Glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl
•     Intolerancia a la glucosa:
–     Glucemia plasmática tras prueba de tole- rancia oral a la glucosa entre 140 y 199 mg/dl
–     Hemoglobina glucosilada entre 5,7% y 6,4%
–     Finnish Diabetes Risk Score > 7

Esta última herramienta es interesante, por cuanto los estudios demuestran que permite una aproximación clínica al riesgo de diabetes tipo 2, mediante la evaluación de variables como la edad, la circunferencia abdominal, la historia de tratamiento con medicamentos antihipertensivos, la historia de niveles altos de glucemia, el grado de actividad física, y el consumo diario de frutas y vegetales (14).

Ante dichos hallazgos, se debe realizar tamizaje diagnóstico, con HbA1c y GPA, y añadir PTOG si la HbA1c y la GPA no son concluyentes.

Una valoración completa de todos estos parámetros es necesaria al menos dos veces al año en pacientes que han conseguido los objetivos de tratamiento, y al menos cuatro veces al año en pacientes en los que ha habido cambios de estrategia terapéutica, o que aún no han alcanzado sus objetivos glucémicos. De otro lado, el automonitoreo mediante glucometría deberá ser permanente en pacientes con DM1, y en pacientes con episodios de hipoglucemia o en riesgo de ello (9).

Dentro de las estrategias de manejo no farmacológico recomendadas se encuentran la dieta en un plan nutricional individualizado para todos los diabéticos con DM1 y DM2; la educación permanente sobre el manejo de la enfermedad para lograr el control metabólico, incluyendo apoyo psicoemocional; realizar al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica, por lo menos 3 sesiones; no fumar ni usar otros productos con tabaco, y limitar el consumo de alcohol a una cantidad moderada (una medida al día como máximo para las mujeres adultas y dos medidas al día o menos para los hombres adultos) (9, 12). Además, todas las comorbilidades deben ser abordadas terapéuticamente.

Todos los esquemas farmacológicos propuestos por las diferentes guías son una opción terapéutica que los clínicos pueden formular, siempre que se tengan en cuenta las recomendaciones de seguimiento y las metas de tratamiento. En el gráfico 1 se ilustran las recomendaciones de manejo conjuntas por parte de la ADA y la EASD.

REFLEXIONES CLÍNICAS FORENSES

Frecuentemente, el sistema de administración de justicia solicita conceptos médicos forenses en relación al manejo de pacientes con diabetes mellitus. Estos se relacionan principalmente con informes periciales por estado de salud en persona privada de la libertad (16), responsabilidad profesional en atención en salud, y conceptos médicos por tutelas interpuestas contra el Sistema de Seguridad Social en Salud.

Se debe tener en cuenta en primera instancia que las condiciones de atención de la población colombiana son variadas, dependiendo de la situación de cada paciente en relación a su afiliación al sistema, a la capacidad de gestión del mismo y a la red de apoyo de la que dispone. Si bien gracias a las últimas reformas en legislativas en salud ese panorama se ha transformado, la Encuesta Nacional de Salud en 2007 demostró que solo 28% de la población con diabetes afiliada al régimen subsidiado, tenía acceso a consulta médica especializada, frente a 59% de la población del régimen contributivo y 64% de la población de regímenes especiales (17). Y si consideramos la cobertura efectiva de las intervenciones en el adulto diabético, debemos señalar que un estudio demostró solo 24% en Colombia, frente a 68% en Chile (18).

En este sentido, es usual que en nuestro país deba acudirse a la utilización de mecanismos al ternos para obtener los servicios en salud. A este respecto, la Defensoría del Pueblo, en el Informe 1999 - 2012 mostró que 30% de las tutelas, es decir más de un millón de solicitudes durante este período, fueron interpuestas para reclamar algún tipo de servicio de salud (19).

De otro lado, la tasa de la población reclusa en Colombia en 2011 fue de 289 internos por cada 100 mil habitantes, ocupando Colombia el lugar 15 en el mundo con mayor población carcelaria total. La Sentencia T-153 de 1998 de la Corte Constitucional declaró la existencia de un Estado de Cosas Inconstitucional (ECI) en todas las cárceles del país, al denotar que el hacinamiento era de 40%, con un tamaño de celdas reducido, ausencia de sistemas de ventilación, inexistencia de espacios comunes suficientes, imposibilidad de crear actividades de resocialización, ineficiente evacuación de aguas residuales y deficiente prestación de los servicios de salud. Esta situación inconstitucional ha persistido a lo largo de las dos últimas décadas, e incluso se han agravado, dado el hacinamiento que actualmente llega a 50,9% (20). En el año 2013, mediante Resolución 1505, el Ejecutivo declaró el Estado de Emergencia Penitenciaria y Carcelaria en todos los centros de reclusión del país para conjurar la grave crisis del sistema, implementando planes para contrarrestar el hacinamiento y garantizar la atención en salud, sin obtenerse aún mejoras sustanciales y estructurales y con la persistencia de un elevado índice de hacinamiento, graves falencias en la prestación del servicio intramural, insuficiencia de personal médico y pobre dotación en insumos médicos (21).

Así, al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses se le solicitan diferentes conceptos relacionados con personas privadas de la libertad que sufren diabetes, o con personas que sin estar privadas de la libertad acuden al sector justicia para reclamar una atención en salud dentro del marco constitucional, y finalmente, en relación con personas que demandan a prestadores de servicios de salud o a las administradoras de planes de beneficios o al Estado mismo, por presuntas fallas en la atención a pacientes con diabetes mellitus.

Para el análisis del estado de salud de una persona privada de la libertad, con diabetes mellitus ya diagnosticada, o con factores de riesgo de padecerla que puedan ser identificados, y así mismo evaluados según las diversas herramientas arriba discutidas, y abordados precozmente, se deben tener en cuenta tanto la evaluación clínica como la paraclínica según lo recomendado por las guías de atención ya revisadas, por lo cual, el registro de un plan de tratamiento acorde con los mínimos de recomendaciones disponibles en la evidencia científica, así como su adherencia y disponibilidad, son elementos indispensables para establecer una conclusión en uno u otro sentido, por lo que es primordial insistir en la importancia del adecuado y completo diligenciamiento de la historia clínica por parte de los prestadores de los servicios de salud a la población carcelaria.

La evaluación clínica forense del paciente con diabetes mellitus deberá tener en cuenta también todos los aspectos indicados en el Reglamento Técnico vigente, incluyendo un examen clínico muy completo, un examen neurológico básico, que contemple el minimental, la valoración objetiva de sensibilidad y en la medida de las condiciones del servicio forense, sería también altamente deseable la medición mediante glucometría de los valores de glucosa capilar basal para el momento del examen, como una herramienta objetiva de seguimiento, aún con sus reconocidas limitaciones de correlación con la glucosa en sangre venosa, como un elemento adicional para la argumentación científica de las conclusiones.

Desde el abordaje clínico forense, las dificultades específicamente encontradas para el manejo de la diabetes en la población en condiciones de reclusión incluyen:

•     Dietas inadecuadas, que se apartan de las recomendaciones nutricionales, en horarios no flexibles que impiden cumplir con el fraccionamiento y que ocasionan a veces ayunos prolongados, especialmente en las horas de la noche, propiciando la posibilidad de presentar eventos hipoglucémicos.
•     Provisión insuficiente de medicamentos y con carencia de la continuidad precisa para el manejo de este tipo de pacientes.
•     Inaccesibilidad a la insulina en el momento oportuno, incluyendo factores como su almacenamiento en refrigeración únicamente en el área de sanidad carcelaria.
•     Provisión insuficiente de insumos para la aplicación de insulina.
•     Provisión insuficiente de dispositivos e insumos para automonitoreo de cifras de glucemia (glucómetros, tirillas, lancetas).
•     Diligenciamiento insuficiente o con falta de la periodicidad requerida de registros en las historias clínicas.
•     Controles paraclínicos esporádicos, no ajusta- dos a las recomendaciones médicas estandarizadas y establecidas en cada caso particular por el médico tratante.
•     Controles médicos generales y por especialistas que no se ajustan a las necesidades integrales del abordaje terapéutico en términos de su regularidad.